医生看病问诊不值钱，吃药商回扣难避免，咋办？福建三明的做法，一是做大医务性收入的空间，以“工作量”而非“创收量”来核定最终收入，医生多看病、看好病能拿到“顶薪”。二是取消医院对药品、耗材的加成，不将检查和化验收入计入总收入反列为总成本，并堵死医院与药厂、医生与医药代表间产生“回扣”的途径。同时，将患者自付比例、医药总收入年增长率作为考核医院院长的硬杠杠。
在工作中，有一种尴尬叫做：当你兴高采烈调进某单位时，这个单位里的人却正忙着想调离。
这种尴尬，杨孝灯和傅世杰双双碰上了，还是同一家单位——福建省三明市尤溪县医院。
2012年，老杨由县疾控中心转来当院长，一上任，2名主任医师就提出要调走。“当时全院主任医师总共才12名。”2011年，小傅调进做儿科医生，“更惨，当时几乎全科的人都在想着怎么调离或转岗。加上我，全科也只有8名医生。”
什么原因呢？很简单：收入太低。
5年之后的今天，一切都变了：全院新增大专以上医生121人、主任医师达到26名、儿科扩充至18名医生。“全国都是缺儿科医生，我们现在是最不缺的。今年新增了专门的儿科ICU，明年还会从1个病区增加到2个。”小傅已经通过副主任医师资格考试，正在等待面试，而如今的收入已比刚调来时增长了5倍。
这又是什么原因呢？也很简单：2016年1月起，一套全新的薪酬制度全面运行。
以工作量而非创收量来核定最终收入
红包、回扣，只要一提起医生收入，这两个词几乎不可避免。同样，在三明医改的制度设计中，这两个词也从来都是考量的核心内容之一。痛恨归痛恨，可假如不挣这样的钱，医生又该挣什么样的钱呢？
“我们4个，今年全拿到了‘封顶’。”2016年12月24日，三明市第三医院的林荣娇、林岩生、苏文理、卢积榕4位医生对收入感到满意。
4人分别来自康复科、骨科、神经内科和外科的医生，年龄不一，年轻的是80后，年长的是60后，经历虽不同，但都是三明医改全程的经历者。三明市第三医院也称三明市中西医结合医院，是一所三甲医院。
所谓“封顶”，是三明医改年薪制中的一项设计。医生系列按住院、主治、副主任、主任医师，分别设定的目标年薪高限为：10万元、15万元、20万元和25万元。当然要想拿到“封顶”，也并非易事，必须要完成职称、职务所对应的一定的工作量，另外还包括奖励工分。“奖励工分是指日常工作以外，我们还要从事的教学指导、科研论文。”小苏今年就发了多篇论文，奖励工分“吃”了不少。
以“工作量”而非“创收量”来核定医务人员的最终收入，这是三明医改年薪制的核心。
“医改前，医务人员的收入实际上与医院总收入紧密相连。”赵宏出身于三院的沁尿外科，2009年担任副院长。“医院总收入=医务性收入+药品、耗材收入+检查、化验收入，在这样的一个公式下，医生想多赚钱，就得他们所在科室多赚钱；科室要想多赚钱，最容易的办法当然就是多开药、多用耗材、多做化验和检查。”
这样赚钱，负担自然就得落在患者和医保身上。三明医改，要改的内容之一就是赚钱路径：取消医院对药品、耗材加成（含中药饮片），不将检查和化验收入计入总收入反列为总成本；做大医务性收入的空间，比如提高门诊费、增加医务性收入门类、提高医务性收费标准等。
2015年，三院医务性收入5000多万元。2016年1—11月，已经达到了7000多万元；医务性收入占医院总收入比重，也已从医改前的40%多，升至医改后的60%多。
堵死吃药商回扣的可能路径
虽然有医务性收入扩大的设计，可是少数吃惯了“回扣”的医生，仍然想拿“黑收入”咋办？其实早在2012年三明医改初期版本中，杜绝“回扣”就有针对性的设计。
在早期的调查中，三明市发现最容易出现“回扣”问题的药品，往往有这样一些特征：多是辅助性、营养性，且价格很高。经过梳理，被确认有129种。
另外较易产生回扣问题的药品，一般是“一药多名”“一药多规”下产生的。明明是同一种药，换个名、换个包装规格，便堂而皇之以另外一种身份、另外一种价格进入医院。
对于前者的129种药品，三明市将其列为重点监控，凡有临床使用，必要实名登记；对于后者，三明市卫计委则要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录，并允许还有国产和进口两种规格，即“一品两规”。
之后，由卫生部门药采办遴选和审定后，交给由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价、限价采购。再后，22家公立医院用药向9家配送公司申请，医院验收签字后，配送公司凭验收单与市医保中心结算。这个过程中，医院与配送公司没有现金往来，这就堵死了医院与药厂间产生回扣的可能。
要是医生绕开医院，单独与药商（或医药代表）私下发生联系呢？也不可能了。因为药商（或医药代表）手上的药进入不了三明市的药品名录，医院药房中没有、医保中心不给报销，当然医生也就开不出了。开不出了，自然也就斩断了医生与药商（医药代表）之间的“回扣”链条。
如此一条新路径，与以往最明显的变化是，无论药企、医药代表还是药品配送公司的卖药需求，和公立医院和医生用药需求，两者之间都没有了直接的、资金上的联系。同时为了提高9家配送公司的积极性，三明市还特地从医保基金中，预付给他们一个月的药款，以此作为其采购药品的流动资金。
“医管中心与我们结算是一月一结，从不拖欠。过去至少要3—6个月，还得看医院的脸色。”三明市鸿泰药业配送公司总经理黄斌说。
让院长成为减轻患者负担第一责任人
靠医务服务吃饭的制度设计，最大的受益者是一线的普通医务工作者。林荣娇就是个典型。
林大姐在三院工作已经快30年，职称虽是主任医师，但她所在的康复科却一直是全院所有科室中收入最少的之一：因为没什么化验检查，开的是中药，治疗又都是推拿针灸，工作量还特大。
新的薪酬制度下，现在一切都改变了，林大姐成了全院收入最高的医生。“三明医改还规定，鼓励使用中药，每开一服中药（指中药饮片，不含中成药），患者可全额报销，医保还奖励医生。”由此，林大姐成为三院最早拿到“封顶”年薪的医生。
除了自己要多劳外，还有一条能影响到所有医务人员能否拿“封顶”的规定：医院院长是否真正履行了院长职责。
什么是院长职责呢？三明市医改办副主任周显葆说，“其中很重要的三条是患者自付比例是否超过了30%；按病种付费的609个病种，实际住院费用是否超过了医保部门所规定的标准；医药总收入年增长率是否控制在8%左右。这三条就是要让医院院长成为切实减轻患者负担的第一责任人。”
“既没有天生的坏人，也没有天生的好人，只有某种制度下的制度人。三明医改把薪酬分配的权利交给了我们这些医院院长（院长由政府单独考核），院长的价值取向就成了医院的办院方向。”杨孝灯说。
以老杨的思路为基础，三明医改的操作者们给医院院长考核制定了一个标准分数和一个调节系数，后者就是职责考量。简单地说，院长执行医改越坚决、越彻底、越做到真正减轻患者负担、越杜绝医生“开大方、多用药和耗材、吃回扣、拿红包”，全院医务人员拿到“封顶”的几率就越高。反之亦然。
封顶年薪之所以定为10万—25万的标准，医改者们参考的是这样一条国际普遍规则：医生收入应达到城镇在岗职工平均工资水平的2—3倍；同时，他们还设定了医院工资总额分配比例：医生、护理、行政后勤三类，分别为50%、40%、10%。
“医改前，我们全员人均年工资是4万多，如今将达到9万以上。”三院总会计师张华金也在三院工作了整整30年。“能拿到‘封顶’的医生、护士，比例会达到总人数的20%左右。”
去年12月21日，国家卫计委举行媒体沟通会，介绍了三明改革人事薪酬制度、调动医务人员积极性的经验。
工分制 给过度医疗戴上笼头（延伸阅读）
以“工分”的方式，计算医务人员的工作量、核定薪酬量，是因为三明市尤溪县医院院长杨孝灯觉得“三明医改”的初期版本，还有一些不太彻底性。“提倡扩大医务性收入在医院总收入中的占比，是对的。但仍没有完全做到国家卫计委所规定的‘医务人员薪酬要彻底与医院总收入脱钩’的要求。”
为什么这么说呢？道理很简单，既然允许扩大医务性收入，难免医务人员就会采取过度医疗的方式来赚取这部分钱，而这一部分恰恰是有时连医院院长也难以监控到的所谓“学术争论区域”。
能不能更纯粹地盯在医技的提高上、盯在救死扶伤的本质上，而不仅仅只是赚钱上？还是那条思路，不依赖道德束人、更依靠制度塑人。于是老杨将自己的工分思路讲给全院员工，让全院员工自己先争论。“当时就炸了锅，争论最集中的一条就是：谁来评定技术难度？又怎样为技术难度打分？”
先是科内自己吵，科内吵完再和其他科吵，最后交给老杨他们最高管理层再吵。主管工分量化的副院长胡永兴，最终总算“一个头两个大”地完成了医生系列的400项医疗服务、护士系列122项护理服务工分量化标准。
“打个比方：外科手术按难易度，国家标准只分1—4级。我们在这每一级中又再细分为A、B、C、D四级。同样是1级的清创手术，A级是指简单的清创皮肤裂伤（比如刀割伤），D级则是最复杂的清创爆炸伤口。不同级别，不同工分。”老杨说。
有了这样细致的工分量化，靠过度医疗来赚钱的路子，就没有意义了。级别定下、分数定死，再搞过度医疗分数不仅不会增加，而且还有可能因为增加患者负担，触碰到“自付比例不得突破30%”“超过医保部门病种付费标准”这两条“高压线”，反倒得不偿失。
自从有了“工分”这根指挥棒，给小傅工作带来变化最大的是“可以当一个更纯粹的医生了”。
儿科原来也是个不怎么容易创收的科室。最常见病，是小儿肺炎，约占总量的20%。以前凡有病患，只要家属愿意，考虑到收入，小傅必然又开检查、又开化验、先做痰培养、再血培养，之后便是直接就上能立即见效的消炎药。现在则不然了，“如果不是发烧7天以上、片子上有复杂的肺叶实变的可疑，这些检查都不会再要求患者必做了”。
甚至，如今三明医院的医生们，还主动会劝患者别再搞一些没有任何科学依据的治疗。比如最近10年间，在全国各地普遍都流行一种所谓“通血管”的挂瓶输液治疗，“这是一项国内外都没有任何实证依据的假治疗，更多目的还是为了赚钱。所以光我这个科室，一年就劝阻过六七十人次。”医生苏文理告诉记者。
用工分的价值取向，不仅能调整医疗资源的合理使用，眼下，杨孝灯还打算在新一年用它来调整医生资源的合理流向。“也就是靠它来落实分级诊疗政策。”
“假如阑尾炎手术从现在的500分下降为50分，同时我再把它改为鼓励县医院的医生到乡镇卫生院去做这项手术，分值则定为600分，县医院的医生资源不就能够自然下沉到乡镇去了吗？而且乡镇卫生院和县医院也就可因此实现错位发展、互有空间、互为支持。”这套办法的具体措施，目前已在制定中。