1. 能源医保患者来我院就诊住院,均需要先与所在单位的医保处联系,进行审核、备案,开通医保卡转诊信息,方可在我院就诊报销,当日住院必须办理入院医保登记
2. 患者住院时,需持《住院证》、本人医保卡和身份证到住院收费处当日办理入院医保登记(急诊住院的患者,可先办理住院手续,于3个工作日内补办医保登记)。
3. 若医保卡和患者信息不符,需所在单位出具人员证明,加盖公章(原件或复印件),交予主治医师留存病历中
4. 外伤患者审批程序:
第一步:入院后首先复印患者本人身份证,身份证复印 件由所在病区管床医生签字确认,确系为病人本人
第二步:必须在三个工作日内持本调查核实表、住院证、本人身份证原件和医保卡到能源社保中心备案
第三步:经审批后,到医院医保窗口办理登记手续,符合医保规定者刷卡进入河南能源医保管理系统,按医保病人正常结算,否则,按自费处理
(备注:审批后患者或代办人须持住院证、医保卡、外伤住院调查核实表原件、复印件;主治医师开具的外伤审批表原件、复印件;患者和代办人的身份证复印件到住院收费处办理医保登记)
5. 患者就医时,病区和住院收费处须严格对病人的IC卡进行核实,确保人、卡相符。
6. 能源医保参保年度:每年7月1日至次年的6月30日。
7. 住院期间,患者医保卡必须交由护士站保存直至出院。
8. 严禁挂床住院、分解住院。
9. 住院押金按照1:3的比例缴纳。
10.在同一个医保年度内,参保人员出院后15天内同种疾病住院不收取门槛费。
11.患者住院前在门诊做过的检查项目,住院后不得重复检查(必须检查除外)。
12.出院带药量一般为7日量,品种不超过3种,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)不超过15日量,带药品种不超过5种,不得带注射剂(胰岛素除外),不得带和住院疾病无关的药物。
13.医师开具的西药处方必须符合西医疾病诊治原则,开具中药处方须遵循中医辩证施治原则,对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用(同省、市医保)。
14.基本报销政策:
三级医院起付线为900元;甲类:在职职工支付85%,退休职工支付90%;乙类:个人先负担一定比例后,再按甲类比例支付;一个社保年度内第二次及其以后住院的,起付标准分别是首次的50%;床位限价20元/天;一个社保年度内,统筹基金的最高支付限额为8万元;超过8万元以上的医疗费用,由大额医疗保险支付90%,个人负担10%,大额医疗保险基金的最高支付限额为18万元。
补充医疗保险基金支付范围及标准:
(一个社保年度内,参保职工住院发生的基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用《自费药品、自费项目、乙类药品自费部分、统筹基金支付部分费用的自费部分等个人自负部分除外》;其个人负担部分(含起付金额,下同)经基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付后)
1.医疗费负担较重职工的医疗救助:超过3000元者,3000元以上(不含3000元)部分由补充医疗保险基金再支付50%
2.对企业有特殊贡献人员的医疗补助:个人负担部分由补充医疗保险基金再支付50%
3.符合劳人险〔1983〕3号文件规定,享受养老保险待遇建国前参加革命工作的退休人员,个人负担部分由补充医疗保险基金再支付70%
4.1949年1月1日至9月30日参加工作的退休人员,个人负担部分由补充医疗保险基金再支付50%
(备注:同时符合以上4条中两种以上的,只能享受其中最高一种待遇)
15.MRI、64层CT:无特殊适应症及部位要求(医生根据患者据实病情所需,必要时可使用)
16.血液制品、白蛋白: 限抢救/急救患者(血红蛋白含量低于80g/L;白蛋白低于30g/L)。
17.门、急诊并帐要求:必须有与住院不间断门(急)诊留观费用;门(急)诊留观病历、门诊收据(必须交纳了留观费);必要的外院检查也可并帐。PET-CT为自费。
18.医师需严格参照《药品目录》使用药品,与住院疾病诊断及病历记录内容必须相符,否则拒付。
19.医用耗材限价
20.日常督导:医保卡、病历(医保自费协议签字)、多媒体、一日清单签字
21.中医及民族诊疗项目、物理诊疗项目的规定(与省、市政策相同)
22.所有检查、治疗无需开具审批单,大夫根据相关政策要求和患者的实际情况据实使用。
23.财务:每月15日前,最迟20号之前,必须送报表(住院、门诊)、往来票据、发票(医保联)
24.年终结算:能源医保有自己单独的结算系统,患者不需要办理重新出院再入院
25.能源医保患者出院当日可以有费用产生
26.微量泵的适用范围:对急救、抢救和危重病人使用微量泵用药,只限硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠、地尔硫卓、多巴胺、血管活性药物等(同省医保政策)
27.年度考核内容:住院期间的合理用药、合理检查,年度内次均住院费用、次均住院天数等。
28.门诊慢性病和生育保险(生育、计划生育)均不报销。