嗅觉障碍
是指部分或全部嗅觉功能下降、丧失或异常。可表现为嗅觉丧失、嗅觉减退、嗅觉过敏、嗅觉倒错、嗅觉幻觉等。根据病变部位可将其分为传导性、感受性、神经性、精神性和混合性嗅觉障碍等类型。
偏头痛伴发的嗅觉障碍主要包括：
畏嗅(osmophobia)
嗅觉过敏(olfactory hypersensitivity)
嗅觉幻觉(olfactory hallucination)。
一、偏头痛伴发嗅觉障碍的常见表现
畏嗅指对气味的极度厌恶或不能忍受原来不厌烦甚至喜欢的气味。
作为偏头痛突出的伴随症状，畏嗅在偏头痛诊断中的意义受到越来越多的关注。
偏头痛患者中畏嗅的发生率
与年龄相关的研究显示，成年偏头痛患者畏嗅的发生率为24.0％-63.0％，儿童及青少年为20.0％-34.6％，在4-18岁，随年龄的增长，畏嗅的发生率逐渐升高。与其他非头痛症状相似，在偏头痛患者中，女性畏嗅的发生率高于男性。进一步的研究发现，畏嗅在各偏头痛亚型之间发生率也存在差别，成年无先兆偏头痛高于有先兆偏头痛，且儿童患者中也有类似的规律。这种成年患者畏嗅的发生率高于儿童及青少年、无先兆偏头痛高于有先兆偏头痛的原因尚不清楚，可能与疾病本身的特点或儿童及青少年对这种复杂抽象的感觉描述不清有关。
畏嗅的临床特点及与头痛的关系
大多数偏头痛患者具有家族遗传史，偏头痛患者所伴发的畏嗅也与遗传因素有一定相关性。此外，偏头痛患者的畏嗅及其与头痛发作之间的关系具有如下特点：
(1)头痛伴发畏嗅的频率：不同研究报告的偏头痛伴发畏嗅的频率不同。Zanchin等记录了10次偏头痛发作中畏嗅的发生率，52.9％的患者每次头痛发作均存在畏嗅，33.8％的患者5/10-9/10头痛发作伴发畏嗅，仅有13.7％的患者畏嗅的发生小于5/10。另一项以半结构式调查问卷的方法对儿童偏头痛患者的研究发现：72.8％的患者头痛发作时总是伴发畏嗅，13.4％经常伴发畏嗅，13.8％很少伴发畏嗅，说明无论成年人还是儿童，偏头痛伴发畏嗅的频率均较高。而Kelman的研究以4级(0：从不；1：偶尔1％-33％；2：频繁34％-66％；3：非常频繁67％-100％)划分头痛发作伴畏嗅出现的频率，却发现仅12.5％的患者头痛偶尔伴畏嗅，头痛频繁和非常频繁伴畏嗅的患者均不超过10％。上述研究结果的差异可能与调查方法的不同有关。
(2)首发畏嗅与偏头痛病程的关系：畏嗅作为偏头痛的伴发症状在病程中出现较早，接受调查的成年患者中，90.8％畏嗅在首次头痛发作时即出现，首次头痛发作5年内出现畏嗅的占6.2％，病程在5-10年出现畏嗅的占2.9％，几乎没有在病程10年之后首发畏嗅的报道，而在儿童患者中，病程5年内首发畏嗅仍然较多。
(3)畏嗅的持续时间及与头痛发作的时间关系：畏嗅最常发生在头痛发作期。意大利的一项对807例偏头痛患者的研究发现：畏嗅与头痛同时出现的占23.2％，在头痛发作后10min内出现的占73.0％，约3.7％的畏嗅先于头痛发作，而畏嗅几乎不出现在疼痛后期及缓解期；另一项针对儿童患者的研究发现，畏嗅与头痛同时出现的比例高达66.7％，绝大多数(98.3％)患者畏嗅伴随头痛消失而停止，只有少数在头痛消失之前停止。
畏嗅在偏头痛诊断中的价值
畏嗅是偏头痛患者中最常见的嗅觉障碍，成年人原发性头痛中，畏嗅几乎只存在于偏头痛患者，紧张型头痛很少伴畏嗅。因此是否伴畏嗅对于成年人偏头痛与紧张型头痛的鉴别诊断具有重要意义。意大利一项针对原发性头痛的研究以第2版《头痛疾病的国际分类》(International Classification of Headache Disorders，ICHD-II)诊断标准和ICHD-II基础上加入畏嗅为标准对比，结果无先兆偏头痛的诊断阳性率提高了8.5％，近半数按ICHD一II标准不能分类的头痛患者得到正确区分。此外，最新的一项针对青少年原发性头痛患者的纵向前瞻性研究，对10个研究中心选取的37例伴畏嗅发作的紧张型头痛患者及53例不伴畏嗅的紧张型头痛患者进行3年的随访发现：37例伴畏嗅发作的紧张型头痛患者3年后62.2％转化为偏头痛，53例不伴畏嗅的紧张型头痛患者3年后仅22.6％转化为偏头痛，因而可以认为畏嗅是紧张型头痛转化为偏头痛的重要预测因素。
在诊断偏头痛中畏嗅的敏感度可达27.1％-43.0％，特异度达87％-100％，阳性预测价值82.3％，高于诊断标准所涉及的畏光及畏声。尽管ICHD-II尚未将畏嗅列入诊断标准，但印度及加拿大头痛协会已将畏嗅作为诊断偏头痛的条件之一。
畏嗅的气味种类
畏嗅的气味多种多样，由于患者的生活及工作环境不同，对气味的体验经历也不同，如女士一般接触化妆品、鲜花及烹制食物等较多，这类患者可能描述对上述气味产生畏嗅，而工人经常接触汽油、油漆及清洁剂等，描述的畏嗅症状多与这类物质相关。1例患者可对1种气味产生畏嗅，也可以对2种或多种气味产生畏嗅。目前文献报道中提及最多的畏嗅气味包括香水、烟草、除臭剂、鲜花、化妆品、薰衣草、香精、香草醛、汽油、汽车尾气、清洁剂、消毒剂、油漆和食物的气味，如咖啡、油炸食物、洋葱、鲜肉、烤肉、糖果、巧克力、玉米、豆类和酒精等。其中最为常见的是香水、食物及烟草气味。
嗅觉幻觉指没有嗅素刺激，但自觉嗅到某种气味。这一症状在精神疾病中描述较多，偏头痛出现嗅觉幻觉的并不多见。1987年Fuller和Guiloff报道了3例偏头痛患者，在头痛发作前或发作时可闻及实际不存在的气味，如花生酱、雪茄或一些令人厌恶的、不能辨别的气味，持续5min至24h，普萘洛尔对其治疗有效。这些患者的头CT检查正常，心电图检查无明显异常。
另一项来自Montefiore头痛中心的报道显示，嗅觉幻觉的发生率占原发性头痛的0.66％，其中84.6％为偏头痛，该研究报道了54种嗅觉幻觉的气味，以不愉悦气昧为主，包括粪便、腐烂、木屑、汽油及香烟等气味。McAbee等报道1例伴嗅觉幻觉的偏头痛患者，可以闻到他人闻不到的“燃烧木材”的气味，头部MRI显示颞叶的肿物，该例提示，对存在嗅觉幻觉的患者一定要排除继发性因素。
嗅觉过敏指对嗅素刺激的敏感度提高，对气味的感知能力增强，嗅觉阈值降低。患者能够感知真实存在的非常微弱的气味，甚至身边健康人所不能闻及的气味。不同于畏嗅的是，患者对这些气味并不存在厌烦或不能忍受，仅仅是对气味程度的夸大。
Vingen等于1999年首次使用不同的刺激形式探讨原发性头痛患者对刺激的敏感度，发现偏头痛发作期46％的患者对气味的敏感度明显高于其他原发性头痛。
Demarquay等的研究发现偏头痛患者头痛间期对气味敏感度也较健康对照组高，而且气味敏感度增高的程度与气味诱发的偏头痛和头痛发作频率明显相关。
但英国的一项纳入了50例偏头痛患者的研究，却发现5例患者仅在头痛发作时出现嗅觉过敏，如可闻到6m远的玫瑰味或闻到卧室隔壁浴室内的肥皂味，在发作间期无此症状。
二、气味刺激作为偏头痛发作的诱因
超过45％的偏头痛患者可在某些气味刺激下诱发头痛。这些患者大多在既往头痛发作时存在畏嗅。女性患者气味诱发头痛的发生率高于男性。在Zanchin等的气味刺激诱发偏头痛发作的试验中，有8.9％的患者在10次气味诱发实验中至少出现1次偏头痛发作，且3.7％的畏嗅为偏头痛发作的前驱症状。诱发头痛的气味在不同患者中存在差异，最多见的为香烟和食物的气味，另外香水，薰衣草，香烟，汽油，油漆，氨水，清洁剂，食物(如咖啡、柠檬、煮沸的肉昧或烤肉)等也在文献中被提及。单一气味诱发头痛发作的约为75.4％，2个或更多个气味诱发的占24.6％。
三、偏头痛伴发嗅觉障碍的发生机制
目前对偏头痛伴嗅觉障碍的机制研究甚少，有学者认为与偏头痛时三叉神经-嗅神经及嗅中枢的功能紊乱有关。
Grosset等以相同样本量的偏头痛缓解期女性患者及健康女性为受试者，使用特异性刺激嗅神经的硫化氢和特异性刺激三叉神经的二氧化碳作对比研究，记录二者事件相关诱发电位，发现偏头痛患者三叉神经事件相关诱发电位的振幅高于对照组，而嗅神经则出现了相反的结果，这说明偏头痛患者三叉神经的刺激反应性更高，推测患者对气味的敏感度增高及气味诱发偏头痛发作可能的机制为鼻水平三叉神经纤维与嗅神经相互作用的结果，而嗅神经敏感度降低可能是由于中枢嗅觉处理过程的功能紊乱。目前对于偏头痛机制的研究多认为与三叉神经-血管通路有关，似乎可以解释偏头痛患者中出现畏嗅嗅觉障碍的现象。
对伴气味敏感度增高的偏头痛患者及健康对照组在有无气味刺激情况下行PET扫描，发现偏头痛组对气味的耐受性更差，气味刺激时偏头痛患者出现包括脑部梨形皮质、颞上回前部在内的多个部位皮质血流量较对照组增加，说明气味刺激下偏头痛患者上述部位具有活跃的中枢调节作用，脑部嗅觉皮质与三叉神经中枢段的交互作用可能是嗅觉障碍产生的原因。这种偏头痛患者对气味产生的异常脑部PET表现可能反映了偏头痛患者脑部血管对气味的异常反应，但更深入的机制有待进一步研究。
此外，尽管偏头痛患者中焦虑、抑郁等精神心理障碍的伴发率增高，但伴发于偏头痛患者的嗅觉障碍是否与精神心理因素相关，尚无研究证明。
四、小结
偏头痛患者中嗅觉障碍的发生率高，一些国家甚至将嗅觉障碍列入偏头痛诊断的条件之一。嗅觉障碍与偏头痛多项特点相关，深入研究偏头痛患者的嗅觉障碍对偏头痛机制的研究具有重要意义。
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