浙江省中医院涉事技术人员究竟违反那些规定,致使造成重大医疗事故?

来源: 井陉卫生计生监督/jxwsjds

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        从2017年2月9日浙江省卫计委网站得知,浙江省中医院一位技术人员违规操作,而导致5名治疗者感染艾滋病,造成重大医疗事故。该涉事技术人员以涉嫌“医疗事故罪”,被公安机关调查。

       经浙江省卫计委调查,传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导

致五名治疗者感染艾滋病病毒。

       据网络传言,该院在开展一项治疗习惯性流产的技术,提取丈夫的血液中的淋巴细胞,培养后,注入妻子的皮下,在提取淋巴细胞过程中混用了微量吸管。由一名受艾滋病感染的治疗者,做为传染源,通过混用的微量吸管,传给了其他人。尚未得到官方证实。

        这件事,媒体高度关注,令网友非常震惊,在医疗卫生系统掀起巨大波澜,对社会影响极大。如此不同凡响,有以下几个原因:


1
艾滋病是大家所惧怕的一种乙类传染病,一旦感染,依照当前的治疗水平,难于治愈,只是延长生命罢了。
2
此事出现在三甲医院,一个医疗设备先进,治疗技术水平高超,医疗技术人员业务能力强的一个医疗机构,出现如此管理漏洞,令人难于理解。
3
操作技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程如此低级错误,难以想象。
4
造成五名艾滋病患者感染,属于传染病爆发,社会影响极大。

      好在,浙江省中医院及时通报了此事,浙江省卫计委也及时对此事作出处理,医院党政领导和相关科室负责人撤职等处分,涉事技术人员以“医疗事故罪”移送公安机关处理,艾滋病感染者及时救治和安抚。

      但这是一次深刻的教训,对于艾滋病感染者的伤害难于弥补,对于涉事技术人员将面临刑事责任人生都受影响,对于医院的声誉受到严重损害,对于卫生系统又是一次负面的打击。

      作为一个卫生执法人员,我对涉事技术人员麻痹大意而犯错感到痛心,为医院管理松懈感到担心,对受感染的患者感到无比同情,冷静下来。从法律角度,来理性分析这个事件,希望引以为戒,以后不再重犯。

      首先,我们对艾滋病做个了解。根据《传染病防治法》第三条规定,艾滋病是国家法定乙级传染病(26种)中的一种。医院同时有五位患者感染艾滋病,属于医院感染暴发,造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,应按照一般性突发公共卫生事件及时向上及卫生计生行政部门和国家卫生计生委报告。

       其次,一次性医疗器械的使用的规定。对于一次性的医疗器械(事件中提到的“吸管”),根据《医疗器械分类规则》和《医疗器械分类目录》可以知道,该吸管吸取的体液,重新输入人体,应该属于第三类器械,风险程度最高级别,需要采取特别措施严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。而且,对于一次性医疗器械,在《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》和《医疗器械监督管理条例》有明确规定,医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

       又次,医院管理层为传染病防控管理不到位承担责任。医院管理层和中层干部受到撤职等行政处分。对于医院传染病防控和消毒管理来说,医院传染病防控制度的落实有欠缺,医院管理人员有不可推卸的责任。《医院感染管理办法》第五条,《艾滋病防治条例》第三十三条,《医疗质量管理办法》第二十二条,《传染病防治法》第二十一条,从不同方面,对加强医院传染病防控,在规章制度、工作规范、操作规范、工作标准、风险监测预警、感控培训、报告制度等方面作出了法律规定,要求医院建立医院感染管理责任制,严格执行操作规程和消毒管理制度,防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。

       再次,涉事技术人员因违规操作,造成五名患者艾滋病感染。涉嫌构成《医疗事故罪》移送公安机关处理。已经不是行政处罚和行政处罚所能管辖的。原因是涉事技术人员承担主要责任,并严重损害就诊人员身体健康。涉事人员可能将面临医疗事故罪处三年以下有期徒刑或者拘役。见2017年2月9日石滨老师的文章分析《浙江省中医院涉事技术人员为何以涉嫌“医疗事故罪”调查?》。

       最后,冰冻三尺,非一日之寒。从此次事件中,我们作为卫生工作者应该反思,作为医务人员全员要加强院感学习,认识院感的重要性,切实按照院感防控操作规程开展工作。医院在加强管理方面要下大工夫,院感的培训,监测,检查要当中做日常工作认真抓好,而且常抓不懈。卫生计生行政管理部门,应该反思,最近院感事件频发,与行政管理不够重视,查处力度不够,不无关系。因此要加强对医疗机构院感方面管理,加大力度进行监督执法检查,并对存在的违法违规行为,作出严肃处理。丝毫不能放松监管,以保护广大医务工作者,防止此类事件发生。

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