制度建设：决定中国医改成效的关键——对公立医院改革和分级诊疗建设的建议
国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授 萧庆伦
2017年03月01日08:55 来源：人民网-人民健康网
在“十二五”期间，中国医改在保持医保高覆盖率、提高基层服务能力、改革县级公立医院等方面都取得了不错的成绩。更为重要的是，在此期间，各级地方政府在分级诊疗、公立医院改革和制度建设、支付方式改革等重难点环节积极探索，创造出了一批行之有效的改革模式，为下一步中国医改积累了宝贵的经验、提供了新的思路和办法。中央政府需要进一步提炼这些经验，统筹推进分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革，并以此建立一套高效、可持续的服务供给制度，以达到在“十三五”期间实现“人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标。
一、公立医院改革将依旧是“十三五”医改的重难点
由于公立医院在目前中国医疗体系中的特殊地位，公立医院改革的成效直接关系着医改的最终效果。目前来看，三明医改得到了国家的认可并已经在全国许多地方推广，但是一些地方却忽略了三明医改措施最大的可取之处：改革的系统性。中国公立医院的问题是系统性的，涉及治理结构、激励机制、价格体系和支付方式等多个方面。因此，一个行之有效的改革方案必须具有系统性，不同措施之间应该是一环扣一环的。如果改革只是参考一部分或者零星几个三明的改革措施，那么公立医院改革依然无法摆脱过去十年“按下葫芦浮起瓢”的困境。
“十三五”期间，三明医改应该进一步深化，全国层面的公立医院改革可以进一步总结三明的经验，并更加注重制度和机制建设。不可否认，三明医改模式的创造和运行较大程度上依赖于地方官员的领导力，其个人经历的特殊性和三明市地理位置的特殊性使得三明医改模式的可复制性、可推广性受到了质疑。但是，这些特殊性并不是否定三明医改经验的借口，也不是在全国层面延缓公立医院改革的“挡箭牌”。相反，三明经验为全国公立医院改革探索出了可行的路径。接下来，中国应该通过强化支付方式改革和创新监管机制等措施进一步改革治理结构和医生激励机制，最终建立高效可持续的现代医院管理制度。
二、分级诊疗建设和公立医院改革应该密切配合
分级诊疗建设和公立医院改革是相互联系、密不可分的两个部分，共同构成了医疗服务供给制度改革的核心内容。目前，中国的医疗服务供给过于依赖医院系统特别是公立医院系统，各级医疗机构缺乏动机进行合作。这种以医院为中心且碎片化的医疗服务供给模式不仅成本更高，也不能有效应对老龄化和慢性病的挑战。如果要实现“健康中国2030”的宏伟目标，促进不同医疗机构在疾病预防、问诊和管理、转诊病人和医疗协调等方面协调配合的分级诊疗建设将至关重要。
目前，中国在分级诊疗建设方面已经形成了许多“模式”。其中，宁夏地区通过支付方式改革引导患者到基层就医、促进各级医疗机构主动合作的做法对“十三五”期间的分级诊疗建设具有一定的借鉴意义。评估结果表明，宁夏的做法在分流三级医院患者、提高患者慢病控制率、降低抗生素使用等方面取得了显著的成效。由于宁夏在政策试点初期注意收集关键数据，并有意识地划分了实验组和控制组，因此宁夏经验的评估结果也是可信的。并且，从建机制的角度出发，宁夏的做法是将分级诊疗建设与医保支付方式改革、基层服务能力建设、县级公立医院改革有机协调起来，从根本上改变了各级医疗机构的激励机制并提高了基层医疗机构的服务能力，而并非只是用财政资金购买服务的方式将三甲医院的医生请到基层坐诊。因此，长久来看，在中国财政收入增速减慢的情况下，这种做法将更能保证财务的可持续性。
三、通过医保改革来推动公立医院改革和分级诊疗建设
为了将改革措施制度化，中国政府还应该尽可能发挥医保的杠杆作用，通过支付方式改革等手段建机制，以强化公立医院改革和分级诊疗建设。相比于命令性的行政手段，通过支付方式改革来推动公立医院改革和分级诊疗建设是真正从“建机制”入手，能够持续性改变医疗机构和医生的激励机制，引导更多资源流向疾病预防和健康管理。国际经验表明，在节约医疗费用、提高医疗质量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。不仅如此，支付方式改革还可以作为一个政策桥梁，将中国分级诊疗建设和公立医院改革衔接起来，改变在部分地区两项改革相互独立、各行其是的现状。换句话说，如果将分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革等措施协调配合，中国更有可能实现建立一个高质量、成本可控的服务供给制度的改革目标。为此，中国政府需要首先实现“三保合一”，并相应建立对医保经办机构的问责制度。并在此基础上，改变目前按项目付费的现状，采用总额预算、打包付费、按人头付费等支付方式。
综上所述，当前的医改任务的复杂性决定了医改措施需要具有更高的系统性和协调性。没有任何一项单独的政策能够起到一蹴而就的效果。因此，在“十三五”时期，中国政府应该将建制度置于医改政策的最优先地位：通过统筹推进分级诊疗建设、公立医院改革和支付方式改革等重点领域的改革，最终建立起一套高效、可持续的服务供给制度，只有这样，中国才有更大的机会实现2020年人人享有基本医疗服务的改革目标。
(责编：权娟、许心怡)