根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》，2013年城市居民冠心病死亡率为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，且逐年升高。作为一个麻醉医生，冠心病患者的非心脏手术麻醉可谓一生之中躲不开的难题和挑战。
那么，面对如下病例，我们要怎样才能保证患者围术期的安全呢？
患者女性，年龄60岁，身高155cm，体重60kg
主诉：发现听神经瘤复发20天
现病史：17年前因左听神经瘤手术，10年前因肿瘤复发第二次手术自患病以来左耳听力丧失，左侧面瘫有暴露性角膜炎病史
术前诊断：听神经瘤复发
拟行手术名称：左CPA入路肿瘤切除术
既往史：高血压3年，血压控制不佳。冠心病，不稳定心绞痛1年，服用曲美他嗪治疗，每日3次，每次20mg，平地行走200米即有胸闷气短症状发生。
查体：神清语利，左眼结膜充血，左角膜反射消失，左面纹变浅，左耳听力丧失。
内科检查无异常。
术前检查：ECG示偶发室早，ST段改变。UCG正常。
全球每年非心脏手术相关并发症的发生率为7%-11%，死亡率0.8%-1.5%，其中42%属于心脏并发症。到了2014年末，中国人口达13.68亿，据推算，中国每年至少有45万心脏并发症，其中5.1万为致死性的。可见全面的术前评估和准备对保护患者围术期安全是十分必要且重要的。
那么开始术前评估和术前准备吧!
术前评估
结合患者病史：已经有过两次开颅手术，此次为第三次开颅手术，既往有高血压和冠心病病史；结合症状和体征，患者神经系统症状并不严重，但是有不稳定型心绞痛；其心脏特异性检查示：偶发室性期前收缩，ST断改变。
对于心脏情况的评估，我们从这几点来看：是否存在不稳定心绞痛，近期心肌梗塞（30天之内发生），急性心力衰竭，严重的心律失常和有症状的心脏瓣膜病。患者存在不稳定心绞痛，故其心脏风险程度为高危。
临床风险因素是依据修正的心脏风险制定的，包括：1.缺血性心脏病（心绞痛和/或陈旧性心肌梗死），2.心功能不全，3.卒中和一过性脑缺血发作（TIA），4.需要胰岛素治疗的糖尿病，5.肾功能不全（Cr≥2mg/dL和170umol/L 或 CCr＜60ml/min/1.73m2）——此患者存在1个临床风险因素。
患者的体能状态是指患者是体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示，1MET为休息时的氧消耗，为基础单位。1MET=3.5ml/（kg*min），各种活动的大致能量消耗如下图：
其中，10METs为优秀，>7METs为良好，4-7METs为中等，<4METs为差，——此患者体能状况差。
外科手术风险用术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险（%）来评估，如下图：
由此可见患者的外科手术风险为中危。
基于上述评估结果，我们最应该关注的还是患者的心脏状况。
2014ESC/ESA和ACC/AHA指南建立了一套阶梯式七步评估法，在进行到第一个符合患者的步骤时停止流程。对于急诊手术，应关注对患者围术期的监护（如连续心电图，酶类检查、监测）和降低风险（如，应用β阻滞剂、他汀类药物，疼痛管理）。对于有活动性心脏病的患者，例如，急性心肌梗死、不稳定或严重心绞痛、失代偿性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者严重心律失常，除外为抢救生命而进行紧急手术，应推迟所有手术。步骤3评估了手术风险和没有活动性心脏病的患者，接受低危手术时，不需要进行进一步的心脏检查。对于高危手术，步骤4 通过代谢当量来评估患者的功能状态。功能状态处于中等的无症状患者可以接受手术。步骤5评估了功能状态差或功能状态不确定的患者需要接受中危或血管手术的情况。修订的心脏危险指数（RCRI）中的临床预测因子数量（CAD、代偿性HF、脑血管疾病、糖尿病和肾功能不全）决定了进一步心脏检查的获益情况。没有RCRI预测因子的患者可以接受手术。只有在检查结果会改变诊疗计划时才考虑对合并＞3个RCRI 预测因子的患者进行进一步检查。传统的CAD危险因素（例如，吸烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血症和家族史）并不能预测围术期风险。
根据上述步骤心脏评估后我们面临3种情况：1.部分高危患者推迟非心脏手术，应首先进行冠状血管再通术；2.推迟非心脏手术，进行必要的术前准备如内科治疗，以降低手术风险；3.部分可以手术，如急诊，低风险手术，体能好、心脏稳定的患者。
术前准备
术前评估进行完毕，我们需要根据评估状况做术前准备，即全面化验检查和治疗用药调整。那么关于心脏的特殊检查有哪些呢？
无创检查包括：12导联心电图，可与术中和术后心电图改变做对照和比较；动态心电图，可提示潜在的心肌缺血及心律失常情况，夜间有无心肌缺血；超声心动图（运动应激和药物应激，药物应激不作为常规检测）；运动心电图，阳性可诊断为冠心病，但是阴性不能完全排除冠心病可能，但不作为常规检查；放射性核素扫描和CTA。
术前是否需要冠状动脉造影呢？无放置冠脉支架或冠脉旁路指证者，不需要进行造影，冠脉造影不作为常规检查。
若患者既往行过PCI，那么择期非心脏手术的时机又应该如何选择呢？对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的。
如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术。
对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术。
冠心病患者常需接受药物治疗，他们的围术期的药物要如何调整呢？
对于抗血小板药和抗凝药物，阿司匹林等级下调，不推荐常规应用，应权衡出血与血栓风险后决定；停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，停用替拉格雷7天后再手术；新型口服抗凝药（NOAC），术前根据凝血功能，分别停用相当于NOAC 半衰期2～5倍时间。术后1～2天复用，部分患者等到术后3～5天复用；除高危患者外，不推荐桥接治疗。
β受体阻滞剂等级应下调。已在服用β受体阻滞剂的患者，术前应继续使用；中/高危患者可以考虑在术前给予β受体阻滞剂；对于低危患者不推荐术前不加滴定地使用。
他汀类药物地位仍然稳固，需要降脂治疗者继续使用；接受血管手术这可考虑术前至少2周服用他汀类药物。
α2受体激动剂不推荐用于预防心脏事件，它可能增加低血压和非致死性心脏骤停的风险，需避免应用。
ACEI和ARB类药物，在围手术期可以继续使用，但因为有导致麻醉后严重低血压的风险，尤其在麻醉后诱导过程中以及连用β受体阻滞剂时，故术前一日停用ACEI类可降低低血压的发生率；而心力衰竭和左室功能不全的患者，在密切观察的基础上，是可以继续应用的。
钙拮抗剂对于不能耐受β受体阻滞剂的患者可考虑应用，变异型心绞痛患者应继续应用，如地尔硫卓。
利尿剂对于高血压和心衰患者应继续应用至手术当日；心衰有体液潴留征象的患者，应增加剂量；如患者存在低血容量，低血压或电解质紊乱，应减少剂量。
术前评估和术前准备完成之后，我们开始手术麻醉。
麻醉方式和药物选择
在选择麻醉方式时，要达到以下要求：镇痛完全，避免过度应激；无明显心肌抑制作用；不明显影响心血管系统的代偿能力；不能增加心肌氧耗。
对于诱导药物应选择对血流动力学影响小的，且需达到租后的麻醉深度减轻插管反应，但也要注意避免麻醉过深而造成循环抑制；给药时应缓慢分次给药，TCI分级诱导，逐步加深麻醉；可以适当应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等以减轻气管插管的应激反应，同时备好升压药及增加心率药物。
在麻醉维持药物选择上，各种吸入麻醉药，静脉麻醉药和镇痛药均可用于麻醉维持。
术中维持
下面我们来看上文的病例。患者入室，BP：145/85mmHg，HR：90bpm，ECG示频发室早，术前给予咪达唑仑2mg，长托宁1mg静注，后静脉给予舒芬太尼20ug，顺式阿曲库铵12m依托咪酯15mg诱导，顺利置入气管导管。术中采用七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼静吸复合维持麻醉，术中严密监控患者生命体征，如监测有创压，BIS，血气，血糖等，患者频发室早，利多卡因30mg间断静推处理，间断给予佩尔地平及艾司洛尔维持血压心率稳定，维持出入量平衡。术毕清醒拔管，安返PACU。术后给予舒芬太尼100ug和欧贝16mg进行PCIA镇痛。返回PACU，继续对症处理，完全清醒后安返病房。
对这个病例来说，术中麻醉维持期间最应该注意的是什么？——避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。
对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，如果专业知识可用，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的。维持正常体温有助于减少围手术期心脏事件。当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置。当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管。不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者。对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血。对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血。
术中维持患者生命体征平稳，在苏醒期麻醉捡钱及吸痰拔管的刺激，可使HR和BP升高，心肌耗氧增加，可能发生心率失常甚至心脏意外。故在深麻醉下拔管较清醒拔管更加安全。可以使用小剂量的β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，以减轻或避免拔管期间的心血管应激反应。
术后镇痛
严重的术后疼痛可引起交感神经兴奋，导致康复延迟。故应重视术后疼痛的关系，应用PCIA时，可单独应用阿片类药物或与非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合应用。
但是要注意的是，NSAIDs（特别是COX-2抑制剂）会增加心血管事件，心衰，肾衰以及血栓栓塞事件的风险，特别实在高危人群中。所以应避免在心肌缺血或弥漫性动脉粥样硬化的患者，心肾功能衰竭的患者、老年患者、应用利尿剂的患者以及血压动力学不稳定的患者中应用这类药物。
总结
这个病例，冠心病患者由于心肌氧供需平衡失调，术前可能存在潜在的心功能不全，心律失常以及其他如高血压糖尿病等并存疾病，在行非心脏手术时，可能死原有疾病加重。故在术前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，接受麻醉与手术，可显著降低此类患者的麻醉风险。
麻醉与手术的实施不可贸然从事，而应三思而后行：(1)手术的必要性与迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具备安全保障。评估并不是猜想和臆断，而是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等资料后，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者，非救命手术均应暂缓实施，经积极准备待条件具备时方行择期手术。