DRGs来了,我们如何应对(上)

来源: 誉方医保/yfyb9988

       随着国家医保、新农合政策的相继出台,DRGs已经走到了我们面前,DRGs打破了既往的按项目付费模式,随之而来的是按病种付费。那么面临DRGs,做为医生、医院管理者,我们应该如何应对呢?

说到这里,我们来回顾一下,大家可能不会忘记,早在1996年,我国大陆开始引进并于2012年开始全面倡导临床路径的推广和实施,由最初的8种,扩大到现在的300多种,治疗的规范性已经很早于DRGs来临;各地医保、新农合部门于10年前就推出了单病种付费,从而解决部分病种的付费问题。

从规范治疗行为,到规范付费,DRGs以各种不同的形式影响着医院的医疗行为,逐步减轻患者费用承担压力,国家各部委相继于2016年和2017年集中出台文件,DRGs付费来到我们面前。

DRGs来了,作为医院,我们应该如何应对呢?

我们先来看看DRGs到底有多神秘,上篇文章说过,DRGs没有多神秘,与过去的付费模式相比,从最简单的说法来讲就是,一个是这个疾病从患者入院到出院每个医疗项目花了多少钱,医保就给医院多少钱,而DRGs付费方式则是,这个疾病从患者入院到出院不管花了多少钱,医保给医院支付的钱是固定的。

随着国家人口老龄化,医保基金有限,群众就医需求不断提高,这成了一对矛盾,不仅仅如此,国家医保起步于2001年至今已经16年,付费政策与医保管理必然会不断向着科学化发展的,医保的基金不仅要保障参保人群的就医消费,还要保障医疗机构方提供合理、优质的医疗服务。所以按DRGs付费不仅是付费金额的问题,还有对服务质量要求的问题,针对DRGs付费特点,我们共同与医院的同仁们交流一下,在DRGs付费状态下,我们的绩效如何设计应对呢,首先,我们要做好以下几件事

1.规范病案首页

对于医院来讲,面临DRGs的到来,第一个要做的就是规范病案首页,包括规范病案首页中的全部项目,按照国家出台的N41标准,逐一规范。这要引起我们每一个医院和每一名医生的重视。因为DRGs病种的质量管理、付费管理、接口均来源于病案首页。

2.管理好几个指标

(1)需要管理的KPI:

住院率:住院人次/门诊人次,判断符合住院标准入院的比率方法;

人头人次比:入院患者人头数/入院患者人次数,判断患者再住院的频次;

次均费用:病房收入/出院人次,判断病房患者平均住院医疗费承担水平;

药占比:药品收入/总收入,判断医院在治疗患者用药是否合理情况;

材料占比:百元医疗费用材料消耗水平,判断医疗行为中材料使用是否合理情况;

检查占比:主要是针对大型检查在医疗费中占有的比例,用于管理和控制大型检查的使用;

自费比例:患者住院期间使用的自费的药品、检查、材料占符合报销范围的医疗费用之比,判断医院医疗行为中使用自费药品、检查、材料频率;

(2)需要提升的KPI

门诊人次增长率、病房人次增长率、手术例数增长率,各项本年本期与上年同期对比。

(3)需要关注的指标:SDCI(誉方病种综合指数, Simpsoft Disease Comprehensive Index,简称SDCI,由誉方医管团队研发的,是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法,为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据)

病种风险:可以从多个因素去考虑,如住院天数、各护理级别床日占有率、危重床日、平均抢救次数;

病种难度:手术级别、麻醉级别、诊断性检查频率、每例疾病诊断条数或手术例数等;

病种数量:病种与手术发生的数量。

做好了以上准备,我们就要设计绩效了。(未完待续)