【中医基础】中医最具特色的诊断方法之一——切诊

诊脉又称切脉、持脉、把脉、候脉等，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解身体状况，辨别病症的一种诊察方法。脉诊有着悠久的历史，在长期的实践中，脉诊得到了历代医家的普遍重视，其理论和临床应用也不断得以发展和完善，成为中医最具特色的诊断方法之一。

脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别的，因此，除了要熟悉脉学的基本理论和基本知识，更要按照切脉的基本要求与方法，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，真正掌握切脉的基本技能，并有效地运用到临床，使脉诊在诊断中发挥重要作用。

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，与心脏的搏动、心气的盛衰、脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。

心主血脉，在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张有节律的搏动，推动血液在脉管中运行，使气血流动全身。同时，亦使脉管随之产生有节律的搏动，形成“脉搏”。《灵枢•邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”；《素问•五脏生成》说：“诸血者，皆属于心”；《素问•六节藏象论》说：“心者……其充在血脉”。这些论述说明，脉动源出于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。

心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳主导心脏的功能活动。心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，可以出现脉搏的过大过小、过强过弱、过速过迟或节律失常等变化。

脉是气血通行的通道。《灵枢•决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管兼具有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。脉管自身弹性所产生的舒缩功能，也是产生脉搏的重要条件。所以脉管的功能正常与否，可直接影响脉搏，产生相应的变化。

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小；气数阳主动，气为血帅，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节，因此，气的作用对脉的影响更为重大。脉象在一定程度上反应气血的状况。若气血充足，则脉象和缓有力；气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不畅。

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。肺主气，司呼吸。肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成而调节全身气血的运行，即具有助心行血的功能，所以肺的呼吸运动也是影响脉动的重要因素。一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息。

另外，脾胃为“后天之本”，气血生化之源。气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。所以临床上根据脉象“胃气”的盛衰有无，可以判断疾病的预后凶吉。脾主统血，可裹护血液在脉道内运行而不溢出脉外。肝藏血，主疏泄，既能调节血量，又可使气血调畅，经脉通利。肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝、尺脉有力，是谓“有根”。可见，正常脉象的形成，有赖于脏腑整体功能的协同、配合。

诊脉的部位历史上有很多认识。《素问•三部九候论》有三部九侯诊法；《灵枢•终始》提出人迎寸口想参合的诊法；《素问•五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法，在《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到西晋王叔和的《脉经》，不仅理论以趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，直到现在仍是中医临床重要诊察方法之一。

是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理，病理状态的一种诊察方法。

寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部可有施行浮、中、沉三候。《难经•十八难》说：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。

《素问·五脏别论》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏器，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》指出：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生凶吉之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”

以上说明脉诊读取寸口的理论依据：一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”，“肺朝百脉”，五脏六腑十二经气血运行皆起于肺面止于肺，故脏腑气血之病变皆可反映于寸口；二是手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，肺与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，因此在寸口可以诊察胃气的强弱，同时也可了解全身脏腑之气血盛衰。另外寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径相对固定、浅表，诊察方便易行，故为诊脉的理想部位。

关于寸关尺分候脏腑，文献记载有不同说法，具有代表性的文献如表

从表中可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的原因两个方面：一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，所以把大、小肠定位在尺部；将尺部定位三焦者，只是个别医家的意见。

现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病。

此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）。

寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着一些理论和实际问题，有待进一步研究。

清晨是诊脉的最佳时间。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，脉络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为在清晨尚未进食及活动时，机体内外环境比较安定，气血经脉受到的外在干扰最少，因此脉象能比较准确的反映机体脏腑经脉气血盛衰及运行状况，同时也能更确切地反映病理脉象。

但临床上这样的要求一般难以实现，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于“平旦”。但是，脉诊时应保持诊室安静，为尽量减少各种因素的干扰，在脉诊前必须要让患者稍作休息，这样诊察到的脉象才能比较准确地反映病情。

诊脉时患者的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指自然放松，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，保证气血畅通无阻，以反映机体的真实脉象。如果是侧卧，下面的手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可以的影响气血的运行，使脉象失真。

故王汉皋在《王氏医存》中指出：“患者侧卧，则在下之臂被压，而脉不能行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举起手，则气上窜而脉弛；若身覆，则气压而脉困；若身动，则气扰而脉忙。故病轻者宜正坐、直腕、仰掌，病重者宜正卧、直腕、仰掌，乃可诊脉。”所以诊脉时必须注意让患者采取正确体位，才能获得较为准确的脉象。

一呼一吸谓之一息。医者在诊脉时要保持呼吸自然均匀，清心凝神，以自己的呼吸计算患者脉搏的至数。平息的主要意义有二：一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来测量患者的脉搏搏动次数。《诊家枢要》中说：“凡诊脉之道，先需调平自己气息……一呼一吸之间，要以脉行四至为率，润以太息，脉五至，为平脉也，其有太过不及为病脉。”二是有利于医生思想集中，专注指下，以便仔细地辨别脉象，即所谓“持脉有道，虚静为保”。

按医生布指之后，运用指力的轻重，或结合推寻以诊察、辨别脉象。常用的指力有举、按、寻等。

（1）举  指医生的手指轻轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。

（2）按  指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又叫“沉取”。

（3）寻  寻即寻找的意思，医生往往用手指从轻到重，从重到轻，左右推寻；或在寸关尺三部仔细寻找脉动最明显的部位，或调节最适当的指力，以寻找脉动最明显的特征，统称“寻法”。如指力适中，不轻不重，按至肌肉而取脉的方法，亦称“寻”，是中取之意。

指法分为总按和单按。

（1）总按  即三指用大小相等的指力同时诊脉的方法，从整体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

（2）单按  也称单诊，是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。临床一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。

五十动是指医生对患者诊脉的时间一般不应少于50次脉搏跳动的时间。现代临床上每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以三分钟左右为宜，必要时可延至3~5分钟。古人强调诊脉需要诊“五十动”，不可时间过短，其意义有二：一是有利于仔细辨别脉搏的节奏变化，以尽量减少或避免漏诊脉搏节律不齐的促、结、代脉，或者是时快时慢、三五不调等脉象；二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景在《伤寒论•序》中所说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣！”

诊脉时应注意诊室环境安静，避免因环境嘈杂对医生和患者的干扰。

医生诊脉时应安定神志，集中注意力认真体察脉象，最好不要同时进行问诊，以避免医生分散精力；患者必须平心静气，如果急走远行或情绪激动时，应让其休息片刻，待其平静后方可诊脉，避免由于活动及情绪波动引起脉象变化。

诊脉时避免让患者坐得太低或太高，保持手与心脏在同一水平；不宜佩戴手表或其他首饰诊脉；肩上、手臂上不宜挎包，也不要将一手搭在另一手上诊脉，以避免脉管受到压迫。卧位诊脉也要注意手与心脏在同一水平上，不宜将患者的手臂过高抬起，也不宜侧卧诊脉。