本文转自医药信息链 作者：易联招采
在国家版两票制发布之前，已有不少省份出台或流传出两票制具体实施方案；而海南和青海则是紧跟国家步伐，在国家发布文件后没几天就出台了相关文件。
自今年1月9日国家卫计委发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》以来，业内对两票制的关注上升到一个空前的高度。无独有偶，本月由国务院发布的在业内引起轩然大波的重磅政策：《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中又一次提及到两票制：推行药品购销“两票制”；争取到2018年在全国推开。这与1月份的国家两票制文件要求一致。
在国家版两票制发布之前，已有不少省份出台或流传出两票制具体实施方案；而海南和青海则是紧跟国家步伐，在国家发布文件后没几天就出台了相关文件。
易联招采网对近期各地相关信息进行整理分析，以供企业参考，并且会根据各地实施情况及进度进行持续更新…
一、各省规则对比
1.视同生产企业
（1）如何界定两票，一直是业内人士关心的核心问题。从上表可以看出，各省都普遍将药品生产企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股经营企业视同生产企业，并且大多强调“全国仅限1家”。其中安徽、青海、河北、宁夏没有明确是否仅限1家。这意味着企业可以利用规则在各地成立仅销售本企业产品的公司，拓宽生产端并延伸到各地市场。然而，国家版文件中对此作出“唯一”的限定，这是否说明“仅限1家”才是官方“标配”？还有待各省具体执行情况再作详细说明。
（2）大多数企业对另一个可视同生产企业的情况定义为：境外药品国内总代理（仅限1家），然而湖南、四川、重庆三地却显示为“境内外药品国内总代理”，此处的“境内外”几个字很耐人寻味，“境内”二字更是使即将被两票制击垮的全国总代又看到了希望。宁夏更是直接表明“生产企业授权的国内总代理”，看来国内总代在这些地区的日子不会太难过。但是要注意的是国家版两票制中只提到境外药品的国内总代理可视同生产企业，境内并未被提及，因此，这些地区具体如何操作还需静待观察。
（3）除了以上2种情况，一些省份还将“委托药品生产企业或经营企业代为销售的药品上市许可持有人”视同生产企业，例如湖南、重庆、四川、安徽、河北。药品上市许可持有人这点没有出现在国家方案中，不知各省后续是否会作相应调整。
通过以上对比可以看出，在国家版两票制之前出台方案的省份多多少少与国家版本存在些许差异，其实国家版两票制已经结合各地区情况预留了很大空间，而且国家卫生计生委体制改革司司长梁万年也曾表示：“国家版两票制文件推行下去之后，地方应与我们保持一致！地方要按照我们的要求，在这个精神下结合实际、确保两票制落实到位”。因此，地方版本的两票制在后续执行过程中，很有可能会按照国家版本要求作相应调整。
2.偏远地区如何执行？
各省在这一点上倒是方向一致，几乎都表明“基层或偏远地区医疗机构允许在两票制基础上再开一次购销发票，以保障基层药品的有效供应”，四川的少数民族地区也能享受如此待遇，而湖南和河北则是维持现有渠道采购。
此处“偏远地区可多开一票”对两票制推行以来最受影响的中小型流通企业来说是个机会，此类企业可考虑渠道再下沉，针对特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，以顺应“两票制”提出的区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”的需求。
3.对不执行两票制的惩罚措施
国家版：对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。
各省对两票制的处罚措施大同小异，现在推行两票制已是大势所趋，对企业来说是秩序的重新调整和利益的重新分配，既是挑战，也是机遇。因此企业应以遵纪守法为底线，以合规运营为宗旨，经过一系列法律的、财务的、营销的安排，实现转型升级。
二、各省执行情况
安徽：众所周知，福建省是两票制的执行先锋，国家也曾多次点赞福建三明模式。并且国家版两票制发布的抄送单位中，“福建医保办”也赫然在列，可看出国家层面对福建省推广两票制的重视。除了福建，安徽是第一个发布具体实施方案，也是最早实行两票制的省份。并且后续还发布了一些相关规定来确保两票制的顺利实施。不仅公布了一份不用执行两票制的偏远乡镇名单，还公示了2批可视同生产企业的药企名单。在其实施两票制一个多月时，安徽省食药监局还开展对辖区内药品批发企业、公立医疗机构执行“两票制”工作进行监督检查，严厉打击“挂靠、走票”等违法违规行为。上个月，安徽又发布了《关于加强药品供应保障的通知》，再次强化两票制以及带量采购的执行。可以说自实施两票制以来，安徽是动作频频，在这条道路上越走越远了。
陕西：继安徽之后，陕西也发文执行两票制，2017年1月1日起实施，目前已有一些医院明确了执行时间。相比安徽，陕西的动作显得小一些，目前还未出台具体实施细则，只有宝鸡市发布了两票制配送工作实施意见，自2016年12月1日起实施两票制。
湖南（2016年12月15日内部流传稿）：其他省份自发布实施方案以来，在执行方面还未有大动作。在湖南省流传出的方案中，提出对实施药房托管的公立医疗机构，药品经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。近年来，为抢夺医院药房的领地，药企之间的竞争几近残酷。药房托管的成败，关系着药企的直接利益，而此次湖南两票制对药房托管商业不得开票，对托管企业来说是个不小的打击。虽然这只是内部流传稿，但企业也要积极面对，未雨绸缪才行。
海南：海南省的方案和国家版本基本保持一致，其中有一点企业要重视：公立医疗机构在省医药集中采购平台编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。参与集中采购的企业要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则投标无效；实行其他采购方式采购药品、高值医用耗材，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。这些举措都是为“两票制”的坚决执行而保驾护航，在集中采购中将“两票制”作为必备条件是国家执行两票制最有力最有效的手段。
重庆：重庆“两票制”的处罚措施相比各省稍显严厉，“对违反药品监督管理和税务管理等有关规定的，相关部门予以严厉处罚，情节严重的移交司法部门依法处理。对提供虚假材料，故意规避我市‘两票制’有关规定的医药生产和流通企业，根据药品交易监管评价办法等有关规定，采取约谈、警告、列入不诚信名单、暂停交易、取消药交所会员资格等方式进行严肃处理。”对索票不严、有令不行的医疗机构要通报批评，直至追究相关人员责任。这意味着重庆“两票制”对违规药企、医疗机构将直接追溯到个人，更严重的是整个涉事单位将直接“出局”。
四川（2016年11月29日内部流传稿）：四川两票制方案中有一点比较特别：药品流通企业为民族地区公立医疗卫生机构配送药品可多开一次发票。民族地区相比其他省份提出的偏远地区更好鉴定，因地制宜，民族地区不执行“两票制”也合情合理。四川省的民族自治州有三个，分别是：阿坝藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、凉山彝族自治州；四个自治县，分别是绵阳市北川羌族自治县、凉山州木里藏族自治县、乐山市马边彝族自治县、峨边彝族自治县。共101个县得以豁免。
青海：青海自12月15日发布征求意见稿起，对目前中标药品，具有直采和一级代理的品种，马上实施“两票制”。2017年新一轮药品分类采购结果执行时，鼓励药品生产企业和一级代理流通企业面向全省医疗机构直接配送，扩大直采和一级代理药品品种，进一步完善药品采购配送制度，加快两票制实施。同时明确，全省公立医疗机构配备使用的药品和耗材必须通过省药品和医用耗材集中采购平台进行采购，不得以任何理由和方式规避或变相规避药品耗材网上采购，必须让采购行为公开透明。全省各公立医疗卫生机构药品和耗材网上采购率要达到100%，药品配送率要达到98%以上。
宁夏（2016年11月底内部流传稿）：宁夏方案中的重要规定：
（1）允许宁夏区内药品配送企业之间相互调拨且不计为一票，但仅限调拨一次；
（2）上一年度全区医疗机构采购金额大于50万元（含）的药品实现两票制，低于50万的药品适时实行；
（3）商业送货时向医疗机构提供生产企业发票复印件（盖红章）；
（4）将两票制纳入飞检范围。
河北（2016年11月 内部流传稿）：总体内容与安徽省的两票制实施方案类似。明确自2017年5月1日起在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”。2016年7月，河北6市及28县加入三明联盟，这些区域或将率先推行两票制。
三、其他两个明确了执行时间的省份
吉林：省卫生计生委主任张义解读《关于贯彻落实全国卫生与健康大会精神加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》时提到2017年，全省全面推行公立医院采购药品“两票制”，减少药品流通环节。
广东：《广东省促进医药产业健康发展实施方案》提到自2017年起，稳步推行生产企业到流通企业、流通企业到医疗机构“两票制”和药品耗材采购院长负责制。
国家版两票制文件中提到11个医改试点省、200个医改试点城市要率先推行“两票制”，加上此前业内流传即将公布的第三批医改试点省，那么推行两票制的地区将占祖国版图的一半，也势必会推进其他地区加入两票制行列。
目前医改试点省中仅有上海、浙江、江苏三省市没有下发或流出实施文件。而国家版两票制文件要求到2018年底在全国全面推开，说明了国家在不断探索具体实施方案，或许在这两年期间，两票制的实施细则还会巩固完善，需要持续关注。
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