张店区基层医疗机构
医院感染管理专项督导实施方案
为进一步加强和规范医院感染管理，提高医疗机构特别是城区公立医院和基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，根据《省卫计委关于印发县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导实施方案的通知》（鲁卫医字〔2016〕3号）和《淄博市区县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导实施方案》要求，结合我区实际，制定本实施方案。
一、督导目的
通过开展专项督导，进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找城区公立医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治，持续改进，进一步提高全区基层医疗机构医院感染管理能力和水平。
二、督导范围
城区公立医院（含区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区第二人民医院），基层医疗机构（含社区卫生服务中心、站,镇（中心）卫生院和村卫生室）及其他医疗机构（含企业、民营医院，门诊部，个体诊所及企事业卫生室）。
三、督导内容
（一）法律法规和相关文件落实情况。重点督导《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规落实情况和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件执行情况以及开展培训情况。
（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况，专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。
（三）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌执行情况；医护人员诊疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理应用情况；医院感染监测、诊断、上报情况。
（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理、医用织物管理等。
四、时间安排
（一）自查整改（2016年2月底前）：各医疗机构对照督导检查标准认真自查，并分别填写《医院感染管理专项督导检查表(城区公立医院)》、《医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构及其他医疗机构)》（详见附件1、2），对存在问题集中整改并将自查表及整改报告（电子版及纸质版）于2月28日前报区卫生局医政科。
（二）督导检查（2016年3月底前）：我局将组织专家对辖区内全部基层医疗机构及其他医疗机构开展现场督导检查，市卫计委将组织专家对我区城区公立医院进行督导检查并，对督导发现的问题各医疗机构要及时进行有效整改，整改落实情况将作为2016年度校验工作的重要考核环节。
（三）总结提高（2016年4月15日前）：现场督导检查结束后，我局将对此次专项督导情况进行总结，梳理汇总系统性、共性及突出问题并在一定范围内进行通报，并采取专家指导、专题培训等形式指导有关医疗机构就薄弱环节加强管理，提高医院感染管理综合水平。
（四）检查复核（2016年4月底前）: 4月30日前市卫生计生委将组织专家对张店区部分基层医疗机构感染管理专项督导开展情况进行抽查复核。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。加强对城区公立医院、基层医疗机构医院及其他医疗机构感染管理的指导和监督管理，是提高基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各医疗机构要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的工作计划，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。
（二）突出重点，务求实效。各医疗机构要以此次基层医疗机构医院感染专项督导检查为重要抓手，认真剖析自身存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进。各医疗机构要认真总结专家组在基层医疗机构医院感染督导检查工作中的提出的问题和不足，持续改进，不断提升我区城区公立医院、基层医疗机构及其他医疗机构医院感染管理能力与水平。