转载自：中国医药商业协会医药供应链分会
国医改办2017年1月11日印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，明确提出2017年全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市要按照“两票制”的要求来推行，并鼓励其他的地区积极推进，力争在2018年在全国推开。
图1-11个综合医改试点省
此次《意见》在提出了“两票制”的执行范围和执行时间以外，还对“两票制”进行了界定并提出了各环节监管细则。一扫此前医药行业对国家版“两票制”细则的种种猜测。然而在此前后各省“两票制”的推行情况如何，执行过程中又会存在哪些实际问题。值得我们进一步关注和探讨。
表1-“两票制”各省、市推行细则对比
（截止目前11省级综合医改试点省份中，江苏、上海、浙江三省市未出台“两票制”相关细则文件或流出征求意见稿。）
（一）“两票制”推行的目的
推行“两票制”政策涉及的市场各方有厂家、中间商业流通环节以及医疗机构。政策最大的变化就是减少了中间环节，理论上来讲能实现三大目的。相对于药品价格，政策砍断了中间层加价的销售链条，降低了药品流通成本，最终体现在药价上的降低，实现让利于民的目标。对于医药行业而言，将带来市场资源的“重洗牌”，药品生产企业，药品经营企业集中度将会大幅度提。同时也有利于行业的监管。增强药品可追溯性，有助于保障和提升药品质量。
表2-解读“两票制”推行目的以及行业面临问题
（二）药价降低是否会影响药品质量和供应
长久以来，我国临床使用的药品中不乏存在许多价格虚高的药物，从制度流程的设计上，降低虚高药价，是医改的重心。从表2维度思考政策组合逻辑，可以推测推行“两票制”的初衷——最终是要从源头上控制和降低药价，然而维持药品市场运行的基础是保障药品质量和稳定的供应。对此国家又展开了哪些后续的工作：
1、 推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价
我国药品（仿制药）监管发展经历着四个阶段，第一阶段为解决可及性，满足医疗需求；第二阶段着重在于同一标准，提高药品质量，集中审批；第三阶段从仿标准到仿疗效的过渡；到当下国家全面开展疗效一致性评价，提高仿制药质量，达到与原研药品质量和疗效一致水平。从而洗涤出局药品市场中的劣质的存量，很大程度上是一个“去粗存精”的过程。
2、 严格药品上市审评审批
近日国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，强调提高药品质量疗效。严格药品上市审评审批，新药审评突出临床价值，加快临床急需的新药和短缺药品审评审批。这一举措将有助于引导和控制市场供应的方向和节奏。
3、 建立全国性短缺药品供应保障机制
受到全国药品招标和“二次议价”的影响，药企利润进一步压缩，出现药品生产企业不愿生产、医疗机构不愿采购，医生不愿意使用的情况，不断出现“廉价药”“救命药”限量供应、短缺断供或退出市场的情况，如何在合理控制药价的同时，又能够让市场发挥资源配置的主体地位是保障短缺药品供应的前提条件。
（三）落实监督保障“两票制”执行，医药供应链各方面临的挑战
从国家版“两票制”实施意见来看，至少涉及四个层面：药品生产企业、药品流通（配送）企业、公立医疗机构、国家监管部门。每个层面在实施意见中都明确了各自责任和要求。并且要求公立医疗机构编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。并在采购合同中明确“两票制”的有关要求。这就为“两票制”执行设定了法理依据。可以看出国家对医药行业执行“两票制”的彻底性。同样相关监管部门更是聚集合力为“两票制”落地执行保驾护航。然而在实际执行中各方又会面临何总挑战？
1、 药品生产企业传统的商业网络格局面临重构，时间紧任务重
随着“两票制”政策的推进短时间内药品生产企业面临“第一票”开据对象的抉择，在保障已有的药品销售市场份额不受影响的前提下开拓疆土，药企既要识别流通企业商务覆盖的能力、企业运营能力、财务水平和风险管控能力……,还要忙于各地招标可谓是“疲于奔命”。
此时药品流通企业自身的附加属性也成为药企遴选过程中的加分项，如：是否能够帮助到药企开展后续招标；是否已经掌握医疗终端（药房托管）……。将更有机会优先获得青睐。
2、 药品流通企业大洗牌，集中度增加但利润空间将进一步压缩
无论是国家的“两票制”还是各省发文，都将使得药厂用于“渠道”的费用会高度透明化，中小医药流通企业将因此面临生存危机。一些中间代理商可能直接面临被上游企业收购、转行或者淘汰出局的命运。药品流通企业行业集中度提高，但受到医疗机构药品“零加成”以及政府招标或GPO（集团采购）降价的双重挤压，必将使得处于药品供应链中端的流通企业毛利率进一步被压缩。
此外由于“两票制”中严格要求药品流通企业向医疗机构提供上游厂家销售发票复印件（加盖流通企业原印章），并且药品批号需与发票内容一一对应。这就需要流通企业对商务环节管理更加细化，就将使得短时间内流通企业在商务人员和系统开发上投入更多层本。影响企业净利润水平。
3、 公立医疗机构将同时扮演裁判和运动员的身份
目前我国药品销售80%以上是通过医疗机构实现的。公立医疗机构作为药品供应的需求方，在“两票制”政策下还将要增加一项职能：发挥核对样品批号与药品购销发票的职能。然而这给医疗机构也带来这困惑——如何准确核实验证发票是否符合“两票制”要求，具体讲来流通企业在响应医疗机构采购需求时，大部分药品流通企业在物流端发货时，难免出现同一品种批号拼箱的情况，而这些品种可能是来自不同的记账发票，很难做到批号、批次准确对应各自发票号。这就难免使得医疗机构在实际执行中“便左”的风气，出现不必要的“采退”、“拒收”情况从而带来不必要的社会成本增加。
（四）“两票制”实施展望
“两票制”实施初衷在保障药品质量的前提下，减少、简化了流通环节，使得药品价值链透明化，最终推动降低药品虚高价格的目的，然而这样的终极目标能够在多大程度上的实现，值得我们深思。
结合近日，国务院办公厅发文《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》看来，要求药品集中招标采购机构将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标中标和配送的必备条件，不仅从源头上进行把关，也将“两票制”的实行提供了更进一步的法理依据。另外，卫生计生和中医药管理部门加强对医疗机构执行“两票制”情况的监督，税务部门加强对“两票制”尤其是对购销发票和逃税漏税情况的稽查，这一系列举措看似环环紧扣。但最终效果如何，仍有待市场后期表现，以及行业各方持续关注。