西雅图----2017年3月1日当地时间下午2点/美东时间下午5点，Juno Therapeutics （NASDAQ: JUNO）公布了2016年全年及第四季度财务报告，同时宣布终止对JCAR015的进一步开发。JCAR015是JUNO公司寄予厚望的重点项目，曾经是在与Novartis AG (NYSE: NVS), Kite Pharma, Inc. (NASDAQ: KITE) 和 Bluebird Bio, Inc (NASDAQ: BLUE) 的竞争中有希望成为第一个获得FDA批准的针对血液癌症的CAR-T细胞疗法。
CAR-T,全称是Chimeric Antigen Receptor T Cell Immunotherapy, 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。其基本原理是利用病人自身的免疫细胞来清除肿瘤细胞。通常先从癌症病人身上采血分离出免疫T细胞，然后利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞并能激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌和抗体(CAR)，进一步体外培养、扩增后，将CAR-T输回到患者体内清除癌细胞。过去癌症治疗只能局限在疾病控制、防止复发的水平上。CAR-T疗法出现以后，治愈癌症才逐渐成为一个可期待的目标。
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最先引起全世界对CAR-T疗法关注的是一位叫Emily Whitehead (emilywhitehead.com)的美国小女孩。她从5岁被诊断出患有急性淋巴性白血病之后接受多次化疗无效，恶化的癌症使小姑娘无法接受骨髓移植。2012年4月，Emily参加了由Dr. Stephan A. Grupp 主持的在费城儿童医院进行的CTL019临床一期试验。CTL019是一种针对血液癌症的CAR-T细胞疗法。Emily作为该试验第一个受患者经历了当时科学家尚未了解的由CAR-T治疗引发的细胞因子风暴，高热不退，甚至住进了重症监护室。2012年5月，奇迹发生了，小姑娘身上的白血病彻底消失了。从2012年6月1日出院至今，小姑娘每年生日时都会在网站上分享一张Cancer Free的照片。
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Emily的经历给患者、医生和科学家极大的鼓舞。在过去的4、5年里，各种针对血液肿瘤的CAR-T疗法进入临床试验。2016年12月4日，Novartis AG在其公司网站上公告了第一个CAR-T疗法全球临床注册试验ELIANA的中期分析结果, 通过接受CTL019 CAR-T细胞治疗，患有复发性或难治愈的B-细胞急性淋巴性白血病 （r/r B-cell ALL）的儿童和青年患者， 82% (50位病人中的41位) 实现了完全缓解。基于 ELIANA结果连同美国多中心试验ENSIGN和在费城儿童医院进行的一期临床试验结果，Novartis AG计划在2017年早期向美国FDA提交Biologics Licensing Application (BLA)注册申请。2017年2月28日，Kite Pharma, Inc. （Santa Monica, CA）在其公司网站上公告了注册试验ZUMA-1主要结果，axicabtagene ciloleucel (KTE-C19)在患有化疗难治愈性恶性B细胞非霍其金淋巴瘤(chemorefractory B-cell aggressive non-Hodgkin lymphoma )接受过一次KTE-C19输注的病人中目标响应率（ORR）达到82% (p < 0.0001)。基于ZUMA-1试验101病人的数据，Kite Pharma, Inc.向美国FDA提出BLA申请并计划在2017年第一季度结束前完成滚动递交。该公司同时计划在2017年向欧洲EMA完成就r/r DLBCL, PMBCL 和TFL的MAA申报。
CAR-T研发过程其实并不是一帆风顺的。2016年7月Juno Therapeutics (Seattle, WA) 首先批露了在就JCAR015，一个针对晚期急性白血病的抗CD19 CAR-T疗法，进行的临床研究ROCKET出现了由于脑水肿导致的3例死亡事件。公司当时把事件发生的原因归咎于在进行CAR-T治疗之前为了清除患者体内的淋巴细胞降低免疫反应而给予化疗。几天后，FDA同意Juno在去除清淋化疗中的氟达拉滨后，继续ROCKET临床试验。不幸的是，2016年11月Juno批露了2例新发死亡事件，ROCKET试验被叫停，并就可能导致死亡的原因进行调查。当时就有分析师指出，考虑到CAR-T制备过程和人体免疫系统的复杂性，在短时间内找到确证和解决方法几乎是“不可能完成的任务”。Dr. Scott Solomon，参加 ROCKET 试验一位研究者指出，通常晚期急性白血病病人的生存期限是以周到月计算的，骨髓移植导致的死亡率在15% 到20%，ROCKET试验死亡率是13%（38位病人中的5位）。
就JUNO报道的5例脑水肿死亡事件，以及如何看待CAR-T免疫治疗临床研发中发生的神经毒性事件等问题，我们采访了科济生物医药(CARsgen Therapeutics)董事长李宗海博士。李博士指出：
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“首先，了解CD19表达分布可能会帮助我们深入理解为什么会发生神经毒性。据文献报道（Neurology 82 (Suppl.): S52.006）CD19在某些人的神经元中有表达。我们最近的研究也发现CD19 在某些人的正常神经节中有表达（待发表）。进一步分析针对CD19的免疫临床研究结果可以发现，Novartis 的CTL019 CAR-T 在ALL治疗中报道了40%（13/30）的神经毒性（N Engl J Med. 2014 Oct 16; 371 (16): 1507-17）; 在今年一月份JP Morgan Healthcare Conference年会报告中，Kite也批露了ZUMA-1试验中观察到29%左右3级以上的神经毒性; 同样是在今年一月份JP Morgan Healthcare Conference的年会报告中，Juno报道了在另一个针对CD19的CAR-T疗法JCAR014 的临床试验中也观察到25%左右的严重神经毒性。除了CAR-T疗法以外，在针对CD19的其它免疫治疗如blinatumomab, 一种同时识别T细胞和肿瘤细胞的双功能抗体 (BiTE) , 在ALL临床试验中发生了 13% 的3 – 4 级神经毒性， 而在针对其它靶点的BiTE临床试验中并没有发生类似的神经毒性（T Ther Adv Hematol. 2016 Jun; 7(3): 142-56）。所以， CD19靶点本身可能和神经毒性的发生密切相关，这也是在CAR-T治疗经常提到的 “On Target, Off Tumor” 困扰。
其次，是如何看待清淋化疗中氟达拉滨对神经毒性发生的可能影响。在针对CD19 CAR-T ZUMA-1试验中，Kite采用了环磷酰胺和氟达拉滨共用的清淋治疗，耐受性普遍较好。在针对其它靶点（如LeY）的CAR-T治疗中也使用了氟达拉滨，但未见明显的神经毒性（Mol Ther. 2013 Nov; 21 (11): 2122-2129）。更令人兴奋的是，在Bluebird Bio最近完成的9例环磷酰胺和氟达拉滨清淋+BCMA CAR-T 治疗中，有2例CR，1例VGPR， 3例PR， 无DLT毒性，无3级及以上的神经毒性及细胞因子释放综合症（CRS）。另外，在blinatumomab 治疗过程中并未使用清淋化疗，出现的神经毒性只能是blinatumomab 治疗本身引起的。因此，把神经毒性的发生与使用氟达拉滨/清淋化疗联系起来还有待深入评估。
还需要考虑的就是神经毒性发生与临床适应症选择之间的关系。JUNO的JCAR014临床试验中也有一例ALL患者死亡事件，但在慢性淋巴性白血病（CLL）上尽管有25%的严重神经毒性发生，依然表现出优异的疗效。另外在针对淋巴瘤的ZUMA-1试验中，相比于急性白血病，细胞因子综合症的发生率和程度都有所降低。
由于人体的复杂性和多样性，临床研究需要大量的探索，生命科学永远存在不确定性。正是因为有了Steven Rosenberg, Carl June等同行的大量探索， 才有了今天的CAR-T治疗，才了解到清淋对CAR-T细胞治疗的帮助，才能为肿瘤患者提供更多的治疗机会。
最后需要强调的是，正因为临床研究的复杂性，作为研究者，我们要尽可能地考虑各种可能的风险因素，在靶点选择、临床方案设计等方面都要保持胆大心细、如履薄冰的态度，因为生命只有一次，即使是对晚期的肿瘤患者。”
---PA CARsgen Therapeutics 科济生物医药
2017-03-08