国家卫生和计划生育委员会体制改革司绩效督导处处长朱永峰
新医改自2009年开始，政策的基本方向是保基本，强基层，建机制。医疗卫生是主要的民生工程，但是，所有的地方政府刚开始在政策取向上，把基本的医疗卫生政策作为一个公共产品向广大人民群众提供。保基本从基层做起，好的机制改革才能持续的推进。
在改革方面，主要是医疗、医药、医保。目前县级乡下的公立医院全面推开，城市已经拓展到200个试点城市。2017年所有的公立医院都要推开改革。
在改革中，公立医院改革的核心就在转化各区的补偿机制。过去的公立医院主要是靠药品、国家投入、耗材和检验等。改革以后，要提高医院、医生的劳动价值，而不是在市场上靠多卖药、多卖耗材赚钱，改变补偿机制。
在推行医改方面，要由过去的项目收费为主转变为按疾病分种，按病种、床位等付费，就是让医院由过去的多消耗医疗资源不正常的激励机制变为医生主动控制成本，获得更多的收益的改革。
在药品方面，去年国务院发的4号文是对药品一致性评价非常好的改革措施。在价格方面，主要的市场形成推开了招标采购。“两票制”就是关于改革完善药品生产流通使用环节的政策性文件，中央深改组12月30日晚审议通过，正在按程序报国务院审批，马上下发。
“两票制”文件由八个部门共同研发，推进药品流通行业的改革，改革的范围主要是公立医院。本次报告分三部分，一是推行“两票制”的背景和意义，二是“两票制”文件解读，三是“两票制”的有效落实。
一、 推行“两票制”的背景和意义
2016年8月27日，中央深化领导改革小组会议明确提出要推广福建等地“两票制”的经验，12月30日第31次会议审议进一步改革完善药品生产流通使用政策，再次强调完善药品、耗材、医疗机械采购机制，推行药品购销“两票制”改革。中央两次明确 “两票制”改革的措施。刘延东副总理在2016年全国医改工作电视电话会议上，对深化医药卫生体制改革“两票制”改革提出了明确要求。当前我国药品领域“多小散乱差”局面未改变。截至目前，全国共有药品生产企业8600家，1.2万个品种，16.5万个批准文号。质量参差不齐，97%都是仿制药。同样的药有一千多家，2014年，30家企业同时生产一个药品，竞争激烈。
“两票制”主要是降低药品流通环节，规范流通秩序，提高流通效率，降低药品虚高价格；有利于加强药品监管，实现药品质量、价格可追溯，保障群众用药安全；有利于净化流通环境，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷逃税款等违法行为；有利深化药品改革域改，助推药品企业转型升级、做大做强，提高行业集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。
“两票制”推行的条件。刚提出“两票制”认识不很一致，后经对十几个省份，企业、政府部门、行业协会、医疗和药品机构等广泛听取意见，部分企业已自发形成“两票制”，像扬子江等大企业基本上做到“两票制”，甚至是一票制；部分大型流通企业的快速发展为推行“两票制”提供了条件；符合国际通行做法；三明市及福建省已分别在全市和全省范围内推行“两票制”多年，取得了成功的实践经验；"营改增"的全面推开，为“两票制”的实施创造了非常好的有利条件。
二、“两票制” 文件解读
（一）“两票制”的界定
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。我们只讲“两票制”没有讲两个环节，“两票制”如何界定，考虑到近年来药品生产企业加快向科工贸一体化的集团型企业转型，企业设立商业公司统一销售本企业（集团）的药品；进口药品国内没有生产厂家，只有国内总代理。《通知》规定药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、进口药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。
另外，一些药品流通企业在全国布局设立子公司，加速向集团型企业发展，提高了药品配送集中度和配送能力。为妥善解决好集团型药品流通企业落实“两票制”问题，同时也考虑到地方对集团型企业子公司实施监督管理的现实情况，《通知》规定药品流通集团型企业与全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间出于业务需要的调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
（二）“两票制”的实施范围
是综合医改试点省区市、公立医院改革试点的城市率先开，鼓励其他的地区开。
（三）严格执行药品购销票据管理规定
第一个环节：要求所有销售药品，应当按照药品质量进行管理规范，要附相关的票据，保证资金的流向等等都要一致。
第二个环节：药品流通企业在购买药品时，必须主动向药品生产厂家索要发票，到货验收时验明发票。
第三个环节：是集中采购机构。“两票制”推开以后，药品要进入到集中采购里，在招标时必须做出承诺，我的药品必须是“两票制”，要求集中采购机构必须要把好这个关。
最后一个环节：就是到医疗机构如何证明它是“两票制”，所有的药品到医疗机构时，流通上不仅要提供自己的发票，同时，要证明这个药是从生产企业来的，既要提供进货发票复印件。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次，随着票据管理的电子化、信息化，企业不要再提供纸质发票，只要把发票的票号写上，到查验平台上一输就知道药是从哪来的，工作量可以大大减少。
如何保证“两票制”落实。从发文之日起执行，发文以后，有一些合同已经签过的给一个缓冲期，已经签订合同的在合同执行完毕开始实行“两票制”，新签的合同要按照“两票制”落实。
推行“两票制”可能存在的问题和风险。“两票制”打击的是那些不规范的企业，让合规守法的企业能够得到改革的红利，让不规范经营、不合法经营的所谓企业没有生存环境。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进多仓协同配送，允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品。药品集中采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标、中标和配送资格的必备条件；卫生计生、中医药行政部门要对医疗机构执行“两票制”情况加强监督检查；药监部门要将药品企业实施“两票制”情况纳入日常检查范围；税务部门要加强对药品购销发票及逃税漏税的稽查力度。
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