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于德志 安徽省医改办主任、省卫生计生委主任
2015年，安徽被国务院确定为首批综合医改试点省以后，坚持问题导向，着力构建县域医疗卫生服务新体系。作为农业人口大省，安徽县域医疗资源相对短缺，“村级不稳、乡级不活、县级不强”，就医失序现象客观存在，30%的县外就诊病人消费55%的县域医保资金。综合考虑基层医改、县级公立医院改革先后进行，原有三级网保障功能已经打破，新的运行机制尚未建立，县、乡、村三级协同性不够，同时面对城镇化、老龄化、慢性病上升的新形势，安徽提出打造“整合型医疗服务系统”——县域医疗服务共同体。 通过整合县乡村三级医疗卫生资源，建立责任共担、利益共享机制，推进分级诊疗，加强医防融合，为县域群众提供预防—治疗—康复，覆盖全生命周期、连续、协同的新型医疗卫生服务新模式，力争把建立基本医疗卫生制度落到实处。
1 整合资源，构建县域内纵向分工合作，横向互补和竞争的新型农村三级医疗卫生服务网络
在尊重意愿、双向选择基础上，由县级医院牵头，联合乡镇、村级医疗机构，组建2-3个县域医共体，负责向辖区内居民提供门诊和住院医疗卫生服务。医共体内统一资源调配、统一成本核算、统一绩效考核、统一资金分配，形成医共体内纵向合作、医共体间横向互补和竞争的高效运行机制。县级医院与中心卫生院检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心实现互联互通，大型设备统一管理、共同使用。
医共体内乡镇卫生院全面取消基层医疗卫生机构“收支两条线”，医疗收入扣除运行成本后主要用于人员分配。开展乡镇卫生院绩效分配创新管理，绩效分配与服务数量和质量挂钩，充分调动医务人员积极性。同时按照“县管乡用、适时轮换”的原则，解决乡镇卫生院医疗技术人才短缺问题。
2015年，全省选择15个县启动县域医共体试点，2016年，新增25个县开展试点。全省74个县，试点县已占54%。目前，40个试点县共组建共同体89个，服务人口涵盖县域全体居民。
2 医保联动，促进紧密合作，建立责任共担、利益共享新机制
医共体实行新农合资金按人头总额预算，超支不补，结余留用。新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%作总预算，并将总预算转换成参合人头费（对应辖区每个参合居民）交由医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。县外住院病人（含大病保险享受者）的报销也从总预算中支付。对“县域医共体”之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体牵头单位以“购买服务”方式与之结算。医共体内大力推行按病种付费。目前，已有200多组（含672个单病种）实行按病种付费，占出院病人总数30%以上。同时，加强住院“次均三费”（药品费、检查费、材料费）监管，严格控制费用不合理增长。
医保结余资金实行奖励分配。奖励资金由医共体成员单位按照6：3：1比例在县乡村级分配。成员单位具体奖励份额与县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核结果挂钩兑现。
通过医保联动，构建了医共体责任共担、利益共享机制，倒逼医共体不断提升医疗卫生服务能力，提高县域救治率。医共体牵头县级医院主动帮扶乡镇、村医疗机构提高医疗卫生服务能力，已经呈现县外病人回流县内、县级医院常见病和慢性病向乡镇卫生院转移的良好态势。同时，外流的病人越少、下转的病人越多，节约的医保资金就越多，医共体合理自主支配的资金就越多，用作奖励的基金就越多，充分调动了医共体全体成员的积极性。
3 明确功能，落实协同服务，形成合理就医新秩序
严格功能定位。县级医院、中心卫生院功能定位主要以住院为主，“守”住院，一般疾病住院尽量不出县，只有县级医院诊治不了的病才外转。一般乡镇卫生院、村卫生室主要以门诊为主，“守”门诊，一般门诊疾病尽量不到县级以上医院就诊。
明确服务范围。列出县级医院“100+N”种疾病清单，乡镇卫生院“50+N”种常见病、多发病清单，100种、50种疾病必须保证能够收、能够治，不得推诿，N种疾病在上级医院或医疗质量控制中心指导帮助下尽量收治。
开展签约服务。遴选合格乡村医生承担签约服务，乡镇卫生院全科医生健康管理团队采取划片包村等方式，为村医签约服务提供技能培训和技术支持，医共体牵头县级医院临床专家帮助和指导村医实现有效履约。在村医缺乏资质和能力、村医数量少的行政村，由乡镇卫生院全科医生健康管理团队承担签约服务。通过约定服务、长期负责的方式，做好慢性病管理，充分发挥基层医生作为“居民健康守门人”和“医保基金守门人”的重要作用。
精准双向转诊。向上：县级医院门诊专家号提前向乡镇卫生院开放，并打通住院病人绿色转诊通道；向下：病人在县级医院诊治完成且病情平稳后，转至乡镇卫生院，县级医院原主治医生跟踪指导后续诊治。对遵守基层首诊、逐级转诊的签约服务对象适当提高新农合报销待遇。
4 保证质量，规范服务行为，提高医疗卫生服务水平
加强对口帮扶。县级医院联合编写诊疗规范和转诊标准，开展对口培训，定期检查乡村医疗机构诊疗规范执行情况。牵头县级医院医师与乡镇卫生院医师、村医结成“1+1+1”对子，通过建立官方微信群等形式，“师徒全上线、互动全天候”，实现牵头县级医院医师对乡村两级医务人员的在线实时指导。同时派出技术骨干到乡镇卫生院任职，专业人员定期现场帮扶指导。每年免费为村医举办不少于两期的常见病、多发病、慢性病预防诊治培训班，免费组织村医脱产进修实用专项技术等。
推进临床路径。2015年成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心，对各县级医院临床路径实施情况进行季度督查，保证了医疗质量，减轻了病人负担。村卫生室实行门诊标准处方集、开展一体机项目，在乡镇卫生院开展“三评比三促进”。
5 医防融合，从治病转向防治结合，体现健康管理新理念
2016年开始探索医、防深度融合。将基本公共卫生服务项目资金与新农合医保资金“打捆”委托医共体统一管理，组织医共体内医疗机构和疾控机构通力合作，医防联动、医保激励、打通慢性病用药目录，降低住院率，结余医保资金由医共体和公共卫生机构共同分享，形成医、防“同向激励”机制。试点中，明确县疾控中心、县新农合管理中心、县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室职责和任务，做到分工明确、密切协作，指标关联，利益共享。
阜南县将基本公共卫生服务项目资金分别按每人口7.5元、5元作为高血压、糖尿病专项防治经费和乡村医生签约服务补偿。测算高血压、糖尿病患者就诊人群医保基金人均支付水平，实行按人头总额预算。年初将基金预算到各相关医共体，作为全程管理资金，按照新农合补偿方案规定报销，超支原则不补，结余团队留用。目前，该县初步建立了高血压、糖尿病持续健康服务管理新模式。
通过试点，整合了县乡村三级医疗卫生资源，提高了服务能力；促进新农合制度从“医疗保险”向“健康保险”转型；促使县域医疗机构实现从“治病挣钱”的运行机制向“防病省钱”、医防结合、维护居民健康转变