根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）要求，结合基本医保、大病保险及医疗救助等信息系统建设现状，为加强我县建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）身份识别系统和“一站式”结算信息系统建设，制定如下建设方案。
一、建设目标
以基本医保信息系统为基础，利用现有VPN专用网络和现代信息技术，通过拓展建设或升级完善农村贫困人口属性管理功能、综合医保核心算法、转诊管理功能、各系统交互接口等手段，实现贫困人口身份识别和动态管理，实现综合医保“一站式”结算，实现综合医保数据的综合管理应用。
二、系统架构
依托现有的基本医保信息系统，在共享物理数据库基础上，增加贫困人口身份识别功能，拓展综合医保核心算法。基本医保信息系统通过各医疗机构HIS交互的数据进行贫困人口身份属性识别和综合医保补偿金额计算，各医疗机构HIS系统在线实时接受计算结果并打印结算单，实现患者医药费用“一站式”结算。各医疗机构HIS系统定期向县级基本医保信息系统交互回补资金申请，基本医保信息系统同步向大病保险及医疗救助等信息系统交互回补资金申请及具体结算信息。县级基本医保信息系统实时向省级基本医保信息系统交互数据，省级基本医保信息系统定期向省级扶贫攻坚等信息系统交互数据。
三、建设内容
（一）升级完善信息系统数据交互规范
1.升级基本医保信息系统与HIS系统数据交互规范。在现有医疗机构HIS系统与县级基本医保信息系统互联互通的接口规范基础之上，扩展贫困人口“一站式”即时结算接口规范，实现患者个人属性、各医疗保障（基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底）及个人自付金额的交互。
2.制定基本医保信息系统与其他信息系统数据交互规范。制定基本医保信息系统与大病保险、医疗救助等不同信息系统的互联互通接口规范，共享贫困人口的就医补偿信息。
3.升级县基本医保信息系统数据交互规范。升级现有基本医保县级系统互联互通接口规范，实现县级基本医保信息系统中贫困人口的参保信息和就医补偿信息实时交互至省级基本医保信息系统，以实现全省贫困人口综合医保数据集中管理。
4.调整综合医保补偿结算单格式。在现有基本医保补偿结算单格式基础上，增加是否贫困人口属性、大病保险补偿额、医疗救助额以及政府兜底额等参数，满足综合医保补偿结算需要。
（二）完善基本医保省级系统功能
1.升级省县信息系统间数据交互机制。通过升级的基本医保省县两级系统互联接口，增加贫困人口属性和综合医保信息数据交互参数；升级数据库结构脚本，调整省县两级系统前置机数据库结构；重置数据交互中间件功能配置等手段，满足贫困人口综合医保数据省级集中管理需要。
2.升级省级系统交互数据清洗和生成机制。对交互到基本医保省级系统的贫困人口相关数据清洗入库，识别贫困人口属性及就医补偿数据；调整数据生成脚本，完善贫困人口二级表数据的生成机制。
3.拓展信息查询和分析功能。以贫困人口属性为基础，满足按照年度、地区、医疗机构、资金来源等不同纬度分析需要，开发贫困人口参合、个人缴费、综合医保等信息的查询、统计、分析。
4.完善医疗服务行为监管功能。针对贫困人口，按照医疗机构、疾病类别、区域来源、转诊构成、人次变化、次均费用、手术构成、“三素一汤”变化、“三费”变化等指标进行统计分析，完善医疗服务行为的监管功能。
5.开发综合保障统计报表。新增针对贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底通用系列报表，并定期产出。监测各地综合医保实际效果与政策的硬性指标间差异，提示和预警贫困人口综合医疗保障政策的落实情况。
（三）升级基本医保县级信息系统功能。
1.开发身份识别和动态管理功能。以扶贫部门提供的数据为依据，对参合人员信息库中的贫困人口进行属性标识，精准识别；同时实现与脱贫出列相衔接，实现动态管理与维护。
2.开发综合医保政策管理维护功能。开发基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底及个人年度自付封顶线的政策配置维护功能。包括基本医保的补偿类型、病种选择、医疗机构起付线、补偿比例、年度封顶线；大病保险的起付线和分段补偿比例；医疗救助补偿比例等政策维护功能。
3.开发综合医保“一站式”结算算法。通过升级基本医保核心算法，或重新开发综合医保“一站式”核心算法，实现贫困人口出院结算时或患者带票据到医保管理经办机构结算时，系统根据已经配置好的政策自动计算出基本医保补偿额、大病保险补偿额、医疗救助额、政府兜底额和个人自付额等信息，支持系统自动打印结算单。
4.完善数据交互与共享机制。根据全省统一的接口规范和标准，开发基本医保与大病保险、医疗救助等相关信息系统的接口，实现贫困人口综合医保结算信息定期交互到相关信息系统，以便大病保险系统和医疗救助系统的数据管理应用。
5.开发综合医保统计分析报表。针对贫困人口的参保信息、筹资缴费、补偿结算信息进行相关的统计分析，产出不同区域、不同医疗机构、不同时间段贫困人口结构、就医流向、各医疗保障资金结构、门诊和住院结构、疾病构成等分析报表。
四、相关要求
（一）遵循统一规范。顶层设计与统一规范是信息系统互联互通的前提和基本要求，各部门要严格按照规范和技术要求，升级基本医保信息系统、升级医疗救助信息系统、升级商保机构大病保险信息系统、升级医疗机构HIS系统接口、调整综合医保结算单格式等工作,实现基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构信息系统互通共享，确保全省贫困人口同步实现综合医保“一站式”结算。
（二）落实责任分工。各相关部门要及时做好相关信息系统建设的预算申报、招标采购、规范建设、系统联调、试点推进、运转维护等工作。基本医保主管部门要及时组织基金管理经办机构做好贫困人口“一站式”结算信息系统开发、建设、联网试点和应用维护等工作。财政部门负责从预算资金和统筹的各类脱贫专项资金安排同级相关信息系统软硬件升级改造资金，协助做好招标采购或合同签订工作。民政和保监部门要积极协调各方，做好与贫困人口“一站式”结算系统的升级改造和对接工作。各定点医疗机构要积极主动升级与基本医保信息系统接口，尽快开通“一站式”结算。
（三）注重信息安全。各部门要高度重视信息安全和隐私保护工作，严格按照国家信息安全制度要求，重视制度建设，完善操作规程和技术规范，确保信息安全。
2016年11月14日
【落实“四个全面”战略布局，深入推进精准扶贫攻坚】
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