【两会之声】权威解读城市公立医院综合改革

     甘戈：公立医院综合改革是深化医改的“重头戏”和“主战场”，党中央国务院作出了重要部署，国务院办公厅先后出台了县级和城市公立医院综合改革的指导性文件，也就是大家熟悉的33号和38号文，这两个文件明确了改革原则、目标、路径和主要任务，有关部门陆续出台了30多项配套政策，改革的制度框架、路径方法逐步完善。

     公立医院改革的推进，我们采取的是“分步走”的策略，县级公立医院改革2015年已全面推开，城市公立医院改革在2010年启动了第一批17个试点城市的工作，2014年增加了17个城市，2015年扩大到100个城市，2016年扩大到了200个城市，覆盖了全国近三分之二的地级以上城市，形成了区域联动改革的良好局面。今年，全国剩下的138个地市都要推开改革，实现全覆盖。这也标志着全国公立医院彻底告别“以药补医”时代，具有重大历史意义。

      6年以来，城市公立医院综合改革取得了突破性进展。各地、各部门对公立医院综合改革重视程度更高，共识更多，推进力度更大，改革取得了“两升三降”的显著成效，“两升”指的是公立医院财政补助收入占总支出的比例上升，人员支出占业务支出的比例上升；“三降”指的是医药费用增幅下降，药占比下降，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降。各地积极探索，涌现出了福建三明、安徽天长等医改明星城市，为全面推开公立医院综合改革积累了经验，奠定了基础。实践是检验真理的唯一标准，这些成功案例也充分证明，我们公立医院改革的方向是正确的、路径是清晰的、措施也是得力的。

      甘戈：公立医院综合改革的目标是建立现代医院管理制度，重点是要推进两项工作：

      一项是破除“以药补医”机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。今年，全国所有公立医院都要实行药品零差率销售，建立科学的补偿机制，实现新旧机制的平稳转换，回归公益性。调动积极性的核心是让医务人员能够得到阳光体面的收入、充分的职业发展空间和安全的职业环境。今年，国家将开展薪酬制度改革试点，重点是落实“两个允许”，也就是允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员的奖励。保障可持续主要就是确保财政投入的可持续、医保基金的可持续。

      另一项是建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。推行管办分开、政事分开，推进公立医院治理体系和治理能力现代化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的内部管理和外部治理机制。今年，国家将出台建立现代医院管理制度的指导意见。

       甘戈：取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

      一方面要加大政府投入，另一方面要调整医疗服务价格，使公立医院通过医疗服务获得合理收入。公立医院改革是典型的供给侧结构性改革，核心是要实现“腾笼换鸟”。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，把握好改革的步骤与节奏。首先，通过取消药品加成，挤压药品、耗材生产流通使用环节的水分和规范诊疗行为等，为调整医疗服务价格腾出空间。其次，腾出来的空间马上用于调整医疗服务价格，调价的原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，把药品、医用耗材和大型医用设备检查检验等价格降下去，把手术、诊疗、护理等服务项目价格提上来，体现医务人员技术劳务价值，优化医院收入结构。简单的说，就是要让医务人员靠技术靠服务吃饭，而不是靠开药、开检查单增加收入。第三，在这个“腾笼换鸟”的过程中，医保支付和财政补助政策要同步到位、无缝对接，确保群众负担总体不增加。

      吴明：正如甘处长所言，补偿机制改革是一组措施，打的是“组合拳”。取消药品加成、降低药品、耗材价格、提高劳务价格是补偿机制改革的第一步，接下来应加大力度同步推进以病种付费为主的医保支付方式改革，目的是改变公立医院目前做大收入的运行模式，同时，财政补助与医院的功能定位和服务绩效挂钩，再配套临床路径、两票制、收入分配制度改革等措施，激励了公立医院在不断改善服务质量的同时，主动控制成本。一方面，不合理的医疗费用得到了控制，医保资金进一步得到有效利用，有助于减轻居民看病的经济负担；另一方面，实现了保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的改革目标。

       柴建军：北京协和医院自建院以来就特别重视制度建设，在近百年的发展历程中不断丰富和完善现代医院管理制度和内涵。为确保医院有序运行、按规矩办事，我们研究制定了《北京协和医院章程（试行版）》，并建立了完善的，涵盖医疗、教学、科研、管理等各方面的制度体系。尤其是在医疗制度方面，协和1921年建院后陆续出台的一系列医疗管理制度，例如三级查房制度、疑难病例讨论制度、交接班制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度，不仅保障了医疗运行的安全，也为业界同行树立了标杆。在医院运行过程中，协和在全国率先开展了不良事件上报、手术分级与授权、手术风险评估等制度，并向全国推广。制度的生命力在于执行。医院建立了一套完善的绩效考核方案，直接将核心制度执行情况与科室绩效挂钩，提升了医疗质量，保障了患者安全。

      此外，医院全面落实从严治党，加强党的制度建设，建立齐抓共管的工作机制。将党的方针和办院理念渗透在干部管理、人才培养、绩效激励等重要的管理制度中。建立党建述职评议考核制度、健全纪检监察制度等，做到制度标准与思想准则协调同步，激励约束与价值导向优势互补，以党建促业务，以业务带党建，形成协同效应。

      柴建军：北京协和医院始终践行“待病人如亲人、提高病人满意度”的办院理念，致力于持续改进患者就医体验、提升医疗服务水平。

      一是大力推进预约诊疗,持续改善就医体验。我院以“提高预约诊疗率”作为改善医疗服务的切入点，陆续推出协和官方App、银行网点与网银、院内自助机、114电话与网络等多种预约挂号途径，目前全院预约就诊率达70%以上。外地初诊患者也能足不出户便捷挂号。APP总注册量已超过103.5万，累计预约挂号量达119.7万人次，得到了广大患者的认可。增加预约放号量，以绩效考核为杠杆，鼓励医生增加对外预约号源。

     二是不断优化门诊流程，提供信息化便民服务。近年来，医院通过合并建卡与收费窗口，减少病人往返排队；开发门诊自动排队系统，实行分时段就诊；科学调配资源，缩短检查预约时间；自主研发了新型多功能一体化自助机，可在同一台设备上全方位提供挂号、取号、报告单打印、缴费、处方及电子病历打印等15项功能，多措并举，改善“三长一短”现象。

     三是成立疑难病多科诊疗会诊中心，开展联合门诊，提高患者就诊效率。传统的专科门诊涉及多科的疑难病患者需要反复就诊于不同科室，花费大量时间、精力与费用。2010年以来，我院推行以病人为中心的多学科“一站式”诊治模式。病人一次挂号可以见到全部相关学科的专家，避免病人多次挂号，往返奔波。我院还对专家团队服务模式及联合门诊进行了有益尝试。探索开展联合门诊，针对某一病种，由不同科室医生联合出诊，共同诊治，避免了患者多科挂号、多科就诊的问题，最大限度减轻患者负担。

     四是通过医联体建设，实现优质医疗资源下沉和共享。2016年上半年，与北京市东城区人民政府签署北京首个三甲医院与区政府的医疗合作协议，协和作为核心医院与6家成员单位构建“1+5+1”医联体，探索建立分级诊疗模式，整体提升东城区的医疗救治、妇幼保健、应急处置、社区卫生等各项医疗卫生服务能力，积极为医联体建设提供新思路。

     吴明：近期的政策一直在提推进医疗、医保、医药联动改革，简称“三医”联动。其中，医保支付方式改革是核心，是撬动公立医院改革的杠杆，主要的措施是对于住院实施临床路径下按病种付费，对于门诊探索按人头预付，引导医院在保质量的前提下主动控制成本；压低药品耗材价格是关键，为医院进一步控制成本创造了条件，也为提高技术劳务价格腾出了空间；“医保”和“医药”方面的改革促使公立医院运行模式的改变，结合收入分配制度改革，目的是在规范医疗行为的同时调动医生积极性。此外，通过医保支付方式改革有助于推动各级公立医院和基层卫生机构形成利益共同体、责任共同体、发展共同体，使既往的无序竞争变为有序协同，推进的“上下”联动。

     同时，对不同层级医疗机构实施差别化医保报销比例，在基层就诊可以获得更高比例的医保补偿，在基层就诊医疗费用的补偿比例高于在大医院就诊，扩大基层医保报销的药物目录，对于在上级医院已经确诊、明确了治疗方案、长期服用同一类药物的患者，所需要的药物都可以在基层卫生机构拿到。目的是引导和吸引患常见病、普通病的患者更多的利用基层服务，缓解大医院看病拥挤的问题，还可方便居民看病，减轻经济负担，使医疗资源得到更有效的利用。

     吴明：近期，在收入分配上应该考虑到医生工作的技术性、专业性强、难度较大，工作时间长、强度大，责任重，职业风险高，且要终身学习等，允许突破事业单位现行事业单位的工资调控水平。长期，可以通过市场来体现，如果这个行业的吸引力不大了，优秀人才都不愿意学医了、不愿意做医生了，说明薪酬水平没有体现医务人员的劳务价值。因此，在医务人员的薪酬分配上应该逐步纳入市场因素。

     柴建军：协和始终将公益性作为绩效考核的核心，充分发挥绩效考核这个“指挥棒”的重要作用，按照“病人需要什么，绩效就考核什么”的考评宗旨，规范行为、提高质量，每年对考核方案进行修订，每次修订都带有明显的导向性。建立科学合理的考核和激励制度。主要考核技术难度、医疗质量、病人满意度、教学以及学科发展等公益性指标，从未要求或下达过经济和创收指标。门诊量、手术量、出院病人数、床位使用率等数量指标在考核体系中的权重逐年降低，目前仅占10%，而前述公益性指标权重已接近80%。探索符合医院实际的分配制度。我们不断完善员工薪酬体系，在具体收入分配时，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的人员倾斜，而与检查、药品、耗材收入无关。一方面鼓励临床科室收治疑难重症，与协和的功能定位相符，另一方面也引导医务人员科学检查、科学治疗、科学用药，避免过度医疗。在协和，“医生就应该去做医生该做的事情”，不以“经济效益论英雄”已成为医生职业幸福感的重要构成。医院还通过一系列精神激励及文化熏陶，调动医务人员积极性。总之，医务人员满意，才能更好地服务患者。北京协和医院将持续提升员工幸福感、提高病人满意度。

     柴建军：病案、教授、图书馆合称为我们的“协和三宝”，传承已近百年，孕育出了“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神和代代相传的协和文化。

     首先是“病案”。协和人认为，病案是医疗经验、临床思维的记录和结晶，也是医院开展教学和科研的基石。病案作为反映医疗质量的重要载体，不仅是医务人员技术水平与临床思维的集中体现，更清晰的展示出医学发展的脉络与趋势。医院还将病案内涵质量控制纳入医院核心制度。病案管理体现了协和人一直坚守的严谨的临床和治学态度。建院96年来，协和医院迄今非常完整地保留了300余万份病历。其中不乏很多名人如孙中山、宋庆龄等的病案，海量病案正是一个取之不竭、用之不尽的医学研究宝库。

     第二是“教授”。协和精英人才辈出，96年来培养了张孝骞、林巧稚、曾宪九等一代医学大师和多位中国现代医学的领军人物；走出了15名中科院学部委员和两院院士；向全国输送了大批的医学人才，创建了当今知名的17家大型综合及专科医院。在建院之初，协和的主要任务就是招收有前途的医学生，培养高质量的可做领跑者的医师、教员和科学家。被认为是医学精英人才培养的核心制度之一的中国住院医师培训制度就起源于协和。今天的协和仍然将医学领军人才的培养视为医院的重要战略和核心竞争力。

    协和还有一宝是“图书馆”。上世纪20～40年代的协和图书馆馆藏医学类图书堪称亚洲第一，1925年达33700册，1941年协和被迫关闭前达75000册。协和图书馆紧跟信息时代的步伐，融入大数据潮流，紧跟国际前沿，用最新的理念指导我们的医疗和科研实践，已成为协和人深入骨髓的习惯。

     甘戈：从刚才柴书记给大家介绍的“协和三宝”，可以看出百年来协和“严谨、求精、勤奋、奉献”的精神和历久弥新的协和文化。确实，文化是一个医院的“魂”，人文精神与医学技术是医疗服务的两个轮子，缺一不可。我们在推进公立医院改革过程中，非常注重加强医院文化建设和医德医风建设，用先进医院文化引领医务人员干事创业，培养医者仁心情怀，弘扬医务人员职业精神，增强医务人员的责任感和获得感，推动医疗卫生事业回归尊重生命，回归人文，回归公益，促进医患和谐，提供人民满意的卫生与健康服务。