医保支付改革或改“预付制”

许多人都有过这样的感受：去医院看病之前，永远不知道会花多少钱。直到交完医药费，才会因为一个感冒就花了上千元而唏嘘不已，更不用提动辄上万元的手术费。

不过，这种情况以后可能会有所改善。

今年2月，财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(以下简称《意见》)，要求实施基本医疗保险支付方式改革。

北京大学国家发展研究院教授刘国恩指出，医疗体制改革的关键核心在于支付手段的改革，通过此改革，能够统一医方和患方的利益，让医保能够更好地发挥控费的作用。

新版医保目录出台后，最新版的国家医保支付标准也将于近期公布。有消息称，2017年我国将全面推进医保支付方式改革，在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。

“后付制”弊端

直到左眼视力几乎为零的时候，冯颖(化名)才不得不来北京看病，之前在河北老家，医生让她吃了一个月的药，但没有任何效果。

来北京之后她才知道，她的病是眼底黄斑裂孔，没有任何药物对之有效，唯一的办法就是手术，但是手术需要多少钱，没有人告诉她。

生活拮据的冯颖，来北京前东拼西凑了1万元钱，到了医院之后才知道光住院押金就要14000元，冯颖赶紧给女儿打电话凑钱。

冯颖的情况并不少见，和冯颖一样，很多人直到看完病，才知道需要交多少医药费。

这种情况，和我国的医保支付方式有一定关系。

目前，我国广泛应用的医保支付方式为按服务项目付费，即“对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费，然后由保险机构向病人或者医疗机构支付”。

“按项目付费属于‘后付制’，即先发生服务，然后再付费，其最大的优点就是简便。”解放军总医院原院长朱士俊在接受媒体采访时说。

也就是说，如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计(医生)行使。

按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时，伙计收入与餐馆收入挂钩，诱导伙计给顾客(患者)所点菜品有时远超实际需要。

而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品(过度诊疗、多开药、多检查)。

北京市一家三甲医院的医生告诉法治周末记者，医疗服务存在不确定性，也就是同一个药用在不同人身上，效果也不同，所以与之相对的医疗服务也就存在不确定性。

“如果按服务来支付医院费用，那医院就会有过度使用诊疗服务的冲动和动力。”上述医生说，因此，在采购药品时，医院可能会更倾向选择贵的、进口的药品。

从“后付”到“预付”

而与“后付制”相反的一种医保支付方式为“预付制”。

根据计算方法的不同，预付制又可分为：按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费。

朱士俊指出，“预付制”所带来的一个好处就是能把医疗成本降到最低。

按疾病诊断相关分组付费的概念最早是由美国学者在20世纪70年代提出来的。

患者接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关；每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及合并症、并发症等因素的不同而消耗不同的资源。

因此，它采用量化的办法，通过大量的临床数据，核算出每种条件下资源消耗的数值，从而决定应该给医院多少补偿。

2007年，德国在所有医院中推广DRG(疾病诊断相关组)，实行按病种付费，之后，德国750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

据介绍，这种付费方式目前在多个国家取得了很好的效果，能够做到对多数病种费用的准确核算。

法治周末记者了解到，目前，我国已经在多地试点实行“预付制”付费方式。其中，上海、海南、昆明等地实行了总额预付；北京、安徽等地实行了按病种预付。

以北京市为例，早在2012年，由北京市组织、北医三院牵头开始探索按病种分组付费(DRGs)的支付方式。

不过，这种控费方式在地方试点中已经出现了推诿病人的状况。曾经有医生在微博抱怨控费标准制定的不够合理，难以适应实际需要。

“从国际经验来看，没有十全十美的医保支付方式。一种方式有其长处就必有其短处，最重要的是权衡利弊，探索如何在保障医保、医院、病人这三者之间正常利益关系的同时，维持医疗服务质量和费用的平衡。”朱士俊说。

据了解，2017年，按病种收费将扩大范围。

2017年1月16日，国家发改委、国家卫计委和人社部三部委联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求城市公立医院综合改革试点地区，2017年年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

下一个重要目标

关于医保支付的改革，早在2011年、2012年，相关部门就相继印发了两个文件进行指导，分别为《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。

上述两个文件，明确提出要在总额控制基础上，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善基本医疗保险经办机构和医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。

国家卫计委体改司司长梁万年在一次会议上介绍，目前，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费，35%的统筹地区开展按服务单元付费，主要是按床日付费，24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

“改革后，有的是按照人头、有的是按照病种、有的是按照床日，预付给医院，实行超支合理分担、结余留用的政策。让医院和医生迸发了内在的控费动力。”梁万年说。

2016年11月，国务院公布《深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，其中特别提出“应全面推进支付方式改革”。

改革将逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

业内专家指出，随着我国在基本医保覆盖率上取得全面突破，如何控制医疗费用的快速增长、提高供方效率就成为了医改的下一个重要目标。