家庭医生签约，太难了！

来源：基层医师公社

特约撰稿人：吴金华

为了缓解大医院人满为患、小医院人可罗雀的医疗现状。有关部门积极推行家庭医生签约服务，希望以家庭医生签约服务来建立和完善分级诊疗体系。从国外成熟的家庭医生体系来看，家庭医生确实能够有效服务社区，常见病和多发病诊疗、预防保健等大部分工作能够由社区的家庭医生承担。我们推行家庭医生签约，也希望达到这种效果。

但是由于医疗体制、医疗保险体系、家庭医生制度、老百姓的认知、政府参与度等与国外成熟的家庭医生体系都有非常大的差异。所以推行家庭医生签约以来，虽然各地在积极开展家庭医生签约工作，但是还没有哪个省市走出一条比较成功且可复制的运行模式。而且就有关部门报送的数据来看，好像是签约人数挺可观的。然而经过实地走访调查，大多数签约服务沦为签而不约的局面，为何会出现这种状况？

通过比较各地的家庭医生签约服务包，我们可以发现服务主要的内容是几大块：公共卫生服务、基本医疗服务、医疗保险报销比率提高。当前三大块的服务内容对老百姓的吸引力不高，我们来一一分析：

在公共卫生服务方面的内容有建立健康档案，开展健康体检，开展慢性病规范化管理，重点人群（儿童、孕妇、老年人、精神病病人、残疾人）的规范化管理，这些服务并不新鲜，因为在启动家庭医生签约服务前已经免费为老百姓提供服务了；

在基本医疗服务方面：签约后可以在签约医生处就诊时免除一般诊疗费、慢性病可以配一到两个月的药量、可以预约上级医院的专家、转诊上级医院住院就医等。也只有这些稍微具备一些吸引力。实际上预约上级医院专家及转诊上级医院还不一定能落实；

至于到上级住院报销比率稍微高一点的情况，老百姓也不太感冒。

从以上分析来看，家庭医生签约服务如果要真正成为分级诊疗的重要抓手，仅仅依靠目前签约服务保提供的有效服务，根本难以吸引老百姓签约。再加上需要签约费每年自行支付50元，签约对象不买账是一个明显的问题。而政府有强力推动，考核指标一级级下压，基层医疗机构为了完成考核指标，先完成考核任务再说，于是连老百姓的自付50元也直接或者间接免单了！

不少省市规定每签约一人有100∽150元的签约费用可供签约团队分享的规定，加上这些费用又不在绩效考核总额内，按道理应该能够对基层医务人员有较大的激励作用。可是，家庭医生签约服务启动以来，基层医务人员对此并不积极，纯粹属于被动完成工作任务。什么原因导致好的政策起不到好的引领作用呢？以下因素有关：

一是签约费没有及时足额发到签约团队。本来签约费用分享政策有总的基调，但是具体的、可操作的分配实施细则并没有很好的出台。不知道各地有几家卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生签约服务费完全下发到签约医生团队手里？虽说，要求医务人员做出贡献，但是常态化的工作，显然依靠精神鼓励难以持久！俗语说的好，手中有粮心中不慌！干工作，经费到位了，工作也容易推动。

如果工作干了，答应的钱却迟迟不见踪影，也难免基层医生消极应对了！另外，在收入上基层医生的收入远不如等级医院是一个不争的事实。这样一来医生开展签约服务的动力不足。

二是基层医生工作任务太过繁重。客观的来说，基层医生的工作是量大面广。这里并不是说基层医生医疗业务比大医院更忙，而是基层医生需要承担基本医疗工作的同时，还需要承担一系列的公共卫生工作，以及不少社会性事务。既要他们提高医疗业务能力、又要他们提供三大类几十项的公共卫生均等化服务，再要开展这些家庭医生签约服务。

这些工作不是写写材料读读报告就可以的，需要基层医生亲力亲为，看病要花时间、慢病随访要花时间、健康教育要花时间、传染性防控要花时间、健康体检也得花时间。不少部门的工作都会牵涉到基层医生，都要他们参与，基层医生到底要做哪些工作？能否有一个比较明确的限定，范围之内的坚决做好，范围之外的工作需要基层落实，一定要有相应的资金配套支持、合理的劳动休息保障，基层医务人员不应该成为各方指派的免费劳力！

三是基层医生的认知有不足。其实基层医生作为医务人员，更愿意从事医疗业务工作，对公共卫生工作总认为低人一等。实际上在基层绩效发放时，从事公共卫生工作的医务人员绩效比从事医疗业务的低是一个普遍现象。这一点在中心卫生院尤其进一比较突出，中心卫生院的医疗业务能力相对中小型卫生院来说强的多，不少医务人员更愿意从事医疗业务工作。中心卫生院不少骨干多从事医疗业务，对公共卫生工作认知有误区、积极性不够，不愿开展家庭医生签约服务。

基层医生不愿干、不想干、干了也没有激励，导致家庭医生签约服务的主力军纯属应付工作，这种状态下的签约服务不可能做的好！

家庭医生签约服务主要由基层卫生院、社区卫生服务中心来落实。但是作为医院的工作重心显然又要开展基本医疗服务。医疗服务体系的运转，需要一定的人员、资金来维持运作，而家庭医生签约服务，同样需要大量的医疗人力资源、资金来予以支持。在每年开展参保人员健康体检、慢性病管理、重点人群管理，基层医疗机构需要再花费人力、物力、资金来开展家庭医生签约服务，显然力不从心。要招收一批人员，又受到编制的制约、加上经费的支出也受到很大的制约。只能是原有的人员不断接受各种叠加的工作任务，医疗机构也是疲于应付。

现在不少地区实施医联体，尤其是原本具备一定技术能力的中心卫生院升级为县级医院的分院，业务能力是上去了，但是从事公共卫生工作的力量却受到明显制约。医联体本意是为了提高基层的医疗服务能力。但是县市级医院缺乏从事公共卫生工作的经验，导致公共卫生工作滑坡。更别说是家庭医生签约服务了！

虽说不少基层医院针对家庭医生制定了一些制度，但是绝大多数配套制度、执行团队都是纸面文章，可及性、可操作性均不强，基本上沦为签而不约的怪圈。

基层医疗机构开展家庭医生签约服务，通过建立家庭医生团队式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。如果政策合理、制度进一步完善、资金到位、人员足够、医院重视那么家庭医生签约服务必将发挥巨大作用。

关于家庭医生签约资金问题：不要拘泥于政府财政这一块，政府该给的一定要及时、足额到位。同时要发挥社会作用，有的卫生院动员村集体为村民签约提供资金支持、有的单位希望通过与银行等社会机构合作，由社会机构为签约人员提供签约支持。

关于人员问题：一是要加强基层全科医生队伍建设。提高全科医生服务能力，采取有效措施避免全科医生被大医院虹吸走。保证签约人员享受到全科医生的有效服务；二是提高基层医生待遇，这一点非常重要，待遇低是优质医务人员不愿到基层的一个重要因素，有真正的待遇保障才能留得住人才。

完善家庭医生签约制度：如信息化建设，家庭档案要电子化、要联网互通、要方便使用；如转诊制度，上转该如何进行、下转该如何接收，目前现有的制度可操作性不强，大有改进的必要；如医疗与公卫协调制度，好处都要参与，难点大家都想甩手。实际上家庭医生签约由医院业务线为主来落实比公卫线承担效果更好些。

总的来说，各地家庭医生签约从数量上来看是是不错的，但从质量及内涵上来看，与有关工作目标还有很大的差距，需要在整个各方力量的前提下，进一步完善运行机制以便有效推进工作！

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