总理2017政府工作报告：三医联动“九大举措”必将引发医院变革
誉方医管首席咨询师：秦永方
李克强总理在2017年政府工作报告中提出：深化医疗、医保、医药联动变革。全面推开公立医院综合变革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保付方式等变革。医改三医联动真的要行动，六大举措，必将医疗行业发生巨变和阵痛。
一、三医联动“九大举措”必将引发医院变革
1、 第一大变革：分级诊疗制度推行引发患者流向发生变化
2016年，国家启动在70%的地市开展分级诊疗试点。2017年，试点地区将扩展到85%的地市，以慢性病和重点人群为切入点，做实做细签约服务包，家庭医生（团队）签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%。分级诊疗的试点范围明显要大增了。分级诊疗制度，加强与医保支付制度变革衔接，实行差别支付，对不经过转诊程序的不予报销，通过医保支付政策引导患者在基层就医，将极大引导和改变医患双方诊疗行为，对目前医院患者群体和收入份额将产生重要的影响。医联体和医共体相应而生，倒逼大医院为了生存需要主动下基层联姻。
2、 第二大变革：公立医院综合改革倒逼回归“公益性”
公立医院是医疗服务体系的主体，担负着维护人民群众健康的重任，也是医改的重点和难点。新医改起始于2009年，通过8年的艰苦抗战， 2015-2016年政策密集出台和完善，医改政策体系基本完善，2016年年末的媒体集中发力，如何把政策落实下去，发挥政策合力，防止政策棚架，剑指公立医院变革阻力瓶颈，1月5日-6日，2017年全国卫生计生工作会议在北京召开，十三五卫生规划初始，十九大召开在即，承上启下，医改的解放战争全面攻坚战役即将打响，2017年城市公立医院综合变革实现全覆盖，且启动城市公立医院综合变革示范。还要推进委属（管）医院参加属地公立医院综合变革。继基层机构和县级公立医院变革之后，城市公立医院大面积迎来各项变革新政，2017可以想象公立医院综合变革从试点到全面推开，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，破除公立医院“趋利性”已是大势所趋。公立医院必须正确面对政策及外部环境变化，需要与时俱进讲大局回归公立医院医疗治病的“公益性”本质。公立医院面临强大的政治压力，从被动徘徊观望不行动，到目前的全面推开为之震动。
3、 第三大变革：药品全部零加成要推行药品利润终结
国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合变革试点的指导意见》明确提出：力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。2017全面取消药品零加成作为医改的重要举措，对依赖以药补医的医院来说提出了较大的挑战，以药补医包括两个方面药品差价补医院、药品回扣补医生，以药补医的渠道被切断。取消药品加成的损失，80%通过提高医疗收费价格，10%靠政府财政补助，政府资金能不能到位，10%靠医院自行消化，对于医疗技术服务收入能力不足和管理水平不高的医院压力空前，特别是对于较高药占比的医院来说必然头痛。
4、 第四大变革：医疗价格变革“腾龙换鸟”医疗行为要调整
发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格变革意见的通知》，发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》，医疗服务价格变革则明确要求按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，全面理顺医疗服务比价关系。这种价格调整原则称之为“腾笼换鸟”，明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则核心是“降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比”，挤压药品流通领域水分、规范医务人员不合理的医疗行为，为医疗服务价格变革腾出空间。医疗服务价格调整空间和力度都会受到，医保基金的有限性，民众医疗需要的无限性和提高价格接受性，医院对收入驱动的无限性矛盾日益突出的影响，调整空间也是有限性，对医院收入来源带来的影响是无限性。
5、 第五大变革：药品流动“两票制”试点行“以药补医”终结
国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，国办发〔2017〕13号《国务院办公厅关于进一步变革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，推行“两票制”,争取到2018年在全国推开。其核心在于“净化流通环境，压缩流通环节”，目的在于“压缩药品虚高定价”的空间。两票制的推行，打击药品回扣行为升级，传统的医生的价值主要是通过开药回扣的社会补偿机制承认，一旦切断了医生的社会补偿机制，医生的价值全部认可，社会还需时日，医生对医院绩效工资需求会反弹，医生的工作积极性调动成为难点，对医院的绩效管理提出新的挑战。
6、 第六大变革：医保支付“病种付费”改革控费引领
人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动变革的指导意见》，人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，财社[2016]242号三部委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式变革，三医联动医改行，医保支付强引领，病种收付费制度变革，DRGs推行，控费力度更加严厉，医院从“不差钱”到“差钱”时代，医院为了“钱”更加头痛。
7、 第七大变革：人事薪酬制度改革“稳中求进”
人社部发〔2017〕10号《力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度变革试点工作的指导意见》（以下简称意见）正式出台，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度变革终于起航，《意见》认可公立医院最后“一公里”薪酬制度变革关系医改成败。薪酬制度变革涉及利益的在调整，由于利益调整关系到每个医务人员的切身利益，关注度高、敏感性强、涉及面广、情况复杂，采取了先试点后推开循序渐进的变革。可以说“前途一篇光芒，道路曲折漫长”。
8、 第八大变革：医疗大数据互联网技术应用冲破医院瓶颈
医疗服务领域、药品流通领域与“互联网”的融合，可以降低交易成本、促进信息共享，将有效促进行业发展。
9、 第九大变革：鼓励社会办医政策更放松医院业务变更
鼓励社会办医，政策更放松，推进卫生领域政府和社会资本合作，优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励发展儿科、精神科、老年护理等薄弱的专科医疗机构，支持社会力量举办医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应和血液净化机构，保障同等待遇。医学检验中心、病例诊断中心、医学影像中心等，获准给予独立法人地位。在政策诱导之下，医生的自由执业，公立医院5大科室，或迎来新的高潮。
二、医院与时俱进要真功
医院赖以生存的环境面临调整，传统的医院已经不复存在，惯性的管理模式面临重大的挑战，院长需面对新医改带来的冲击，医院管理要真功。医院大变革时代真的到来，传统的收支结余成本核算提成绩效的方式，面临重大的冲击和挑战，新政治新医改新形势倒逼医院绩效管理更新迭代，工作量效能积分为导向的绩效管理必然成为主流，推动医院精细化管理水平提升。
1、 院长您开始“差钱了”必须面对“钱从”何来？
随着新医改新环境变化，切掉的都是医院的收入，医院的收入来源发生了重大变化，特别是医保支付制度改革，医保基金的有限性与民众医疗健康需求无限性的矛盾日趋尖锐，医保基金风险首先转移给医院，医保支付制度改革限费和控费成为必然，考核更加严厉，医院面临着前所未有的巨大挑战，医患之间的矛盾更加突出。对医院的管控提出了更大挑战，面对“三医联动”， 切掉了“以药补医”的利益，医院失去了药品的利益，地方政府财政和医疗收费价格提升缓慢，明令禁止，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩，对医院经济带来的冲击很大，让医院不寒而栗，医院从“不差钱”到“差钱”的日子来到，钱从何来困扰医院，院长必须面对。
2、 院长如何留住人才充分调动积极性成难题
随着市场逐步放开，公立医院业务拆分，政策鼓励人员自由流动，由于公立医院论资排辈，人事管理制度滞后，不能充分发挥每个医生的价值，影响了一些医生个人能力的发挥，希望选择一些更好的平台施展自己的才华。外部环境变化，多元化办医局面的形成，对医生宝贵资源的需求大增，高薪的吸引，冲击着医院人才队伍稳定。医生自由执业，专家和学科带头人承担过多的其他执业机构的任务，可获取较高收入，但也可能医生“身在曹营心在汉”，分流患者，导致高层次人才对医院的忠诚度可能降低，仅仅完成本工作医院的医疗业务指标，不能或不再愿意把更多精力投入传、帮、带年轻医生和实习生，科研和技术攻关上，也不愿承担教学任务，就会直接影响医院科研水平和教学水平的提高，降低对医院的贡献率。如何留住人才，充分调动积极性，对医院医院人事薪酬制度改革，绩效工资核算、绩效考核和分配提出了更加严厉的挑战。
3、 院长如何做好精细化运营绩效管理要“真功”
面对公立医院业务拆分，对院长精细化运营绩效管理提出了更大的挑战，院长从业务专家必须向执业化转变，需要管理“真功”，才能适应医改的巨变，把医院引领到可持续发展之路、
4、 院长绩效考核要升级政治政策风险大增影响“帽子”
面对公立医院改革的强大阻力，中组部分印发了《公立医院领导人员管理暂行办法》（以下简称办法），对医院领导人员选育管用各个环节作出具体规定，同时对公立医院院长考核持续加力，医院公益性考核倒逼，院长面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的现实情况，如何实现“纳什均衡”，直接影响到院长的政绩和“帽子”，稍微不慎就会出问题，对院长的政治经济学能力，提出了严峻的挑战。
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