医药分业后，零售药房如何承接医院外流的处方？-从广州一家三甲医院取消门诊药房引发的思考！

        广州市妇儿医疗中心由原广州市儿童医院和广州市妇幼保健院整合而成，是一家集预防、医疗、保健、科研、教学为一体的三级甲等妇女儿童专科医院。2015年全年门诊量4049061人次，住院病人82250人次。

广州市妇女儿童医疗中心近日发布消息称，为配合新医改试点工作开展，自去年12月16日和今年2月8日起，分别将妇科门诊用药和成人门诊用药剥离到社会药房。享受医保统筹的患者在院内完成缴费后，持诊疗卡或凭诊疗卡号到医院外的大众医药妇儿中心药店取药。该院同时宣布，今后，除特殊用药外，医院的小儿门诊药房也将由药店取代，方便市民在家门口取药、用药。

这种医疗方式源于2016年12月12日广州妇女儿童医疗中心与广药集团共同签约推进的“药品供应采购与门诊药房管理模式改进项目”。广州市妇女儿童医疗中心主任夏慧敏说，此次药品改革模式是探索新医改“医药分开”的一个创举。未来，广药集团在广州设立的60多个药店中，患者可以拿着处方就地取药，也可以通过邮寄等方式把药品寄回家中。

“患者可以选择拿着处方到任何有药品的社会零售药店去买药。减少了患者在医院的等待时间，医院的人流将减少，有利于实现更好的就医体验。”该中心药学部部长陈怡禄说。

目前患者的担心主要集中在“零售药店药品质量是否可靠”以及“在零售药店能否买到所有处方单上的药品”。对此，陈怡禄说：“由于广药集团的药店与我们信息联网，从医院出去的每一个处方都可以跟踪到，我们仍然可以审核是否合理取药。医院也保留了住院药房，满足一些手术和急诊用药的需求。”

“医药分开的最终目标，是患者拿到经过医院审核的处方后，可以去任何药店取药，而医院只负责审核处方是否正确用药、合理用药。未来我们希望患者在全市所有药店都可以取药。”广州市妇女儿童医疗中心副主任冯琼说：“医药分开、处方外流是大趋势。未来医院不再将药房作为重点，而是潜心医疗救助。”

医院方面也表示，随着医保药店覆盖范围进一步扩大，除了广药集团，其他质量信誉有保证的连锁药店也会考虑合作。

取消药房成改革“成本”之一

医院只设住院药房，门诊用药可凭医师处方到药店购买，是国际医疗界通行做法。公立医院全面推行“医药分开”，是我国医疗改革的关键。削减药房规模，或者实行托管药房，已成为不少公立医院面对改革而不得不付出的改革“成本”。

在相当长的一段时间内，由于财政补贴部分不能满足医院支出，医院药房收入成为医院正常经济运转的重要部分。在部分医院，存在经济利益驱动导致不合理用药的情况。

为了改变“以药养医”的现状，国务院办公厅近日公布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。该《意见》要求，进一步破除以药补医机制。推进医药分开。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。坚持医疗、医保、医药联动，统筹推进取消药品加成、调整医疗服务价格、鼓励到零售药店购药等改革，落实政府投入责任，加快建立公立医院补偿新机制。《意见》要求推进医药分开。医疗机构应按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方。门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。

不过，有业内人士质疑， 广州市妇女儿童医疗中心这种“医药分家”，其实是药房托管的一种形式。“根据此基础建立的合作，患者凭处方到中标供应商的药房取药，显而易见，处方并没有自由外流，依然是在医院可控的范围之内，药品利润还是回流医院，以药补医的事实并未有任何改变。”该人士表示，这种做法不能实现财务独立核算，在一个以定点处方为拉动的院外药房，离真正的医药分开尚有距离。

事实上，随着“两票制”大面积推开对医院药房和药商的重压和国家对药品流通行业的严格监管，药房托管究竟是医改大背景之下的“冉冉新星”，还是“害群之马”仍有争论。目前所推的各项政策将进一步推动医院托管药房，尤其是面临整改的二级或者基层医院。

医保支付改革成“削减”药房关键

公立医院“医药分开”的成功与否，仍有待于药价、医疗服务价格以及医保支付等配套改革的顺利到位。如果只是“取消药品加成”，相应配套改革和引导性补偿不到位，废除“以药养医”的目标很可能走样。

柳州市去年便试点医药分开，在市属五大医院推出医院处方外延工作，医生在门诊开出口服类处方药，通过分级诊疗平台，患者既可选择在医院药房取药，也可以选择在院外的社会药房取药。柳州试水药房改革在医界是一次不小的震动。

此次广州妇儿医院宣布关闭门诊药房，是“医药分开”改革后，三甲医院面对药品收入大幅削减，重新规划医院成本管理的重要举措，无疑将引发更大的关注。

虽然出台的政策一直强调患者对药品采购的选择权，但公众多年来的就医习惯、医保报销的限制以及公立医院“取消药品加成”后医疗服务价格难以一步调整到位的现实情况，大部分医院仍不会轻易削减药房规模或剥离门诊药房。

有专家表示，随着按病种付费、总额预付等支付改革的推进以及医保和药店的全面对接，医药彻底分开的目标定会实现。

记者获悉，医保支付标准最快有望在今年一季度与新版医保药品目录一同出台。即将公布的制度标准中最大亮点之一，在于医保支付标准与医院销售价之间存在的价差允许医院留存。对于价格体系主要靠带金销售维持、性价比差的产品，医保支付标准、医保控费、医院药占比考核等措施将层层引导医疗机构结构性减少此类药品用量，其减少的份额将转化为优质仿制药和创新药的市场。