杭州医改经验抢先看

“医疗机构流程复杂、现场排长队、候诊时间长、诊疗秩序混乱”是长期以来人民群众对医疗行业反映最强烈、最突出的问题，2012年起杭州自加压力，坚持从卫生自身做起，率先从破解群众最迫切要求改变的“看病繁”、“看病难”问题入手实施改革，借助信息化手段创新发展智慧医疗，彻底颠覆传统的诊疗流程。

主要做法：

一是强化顶层设计，构建一体化信息平台。

以用好“一张卡”（杭州市民卡）、构筑“一张网”（杭州市卫生专网）、建好“两大库”(居民健康档案库、电子病历库)、搭好“两级平台”（市级卫生信息平台、区县级卫生信息平台）、抓好数字化社区卫生服务、数字医院、公众服务等多项业务应用为主线，逐步建成覆盖全市的卫生信息平台，实现居民电子健康档案实时源头采集、互通共享，为创新“智慧医疗”服务模式奠定基础。2015年7月份，顺利通过了国家区域卫生信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评。

二是基于智慧结算，实现诊疗流程集约化。

以市民卡为载体，国内首创医生诊间结算服务，进而延伸至医技科室和停车、院内就餐等所有收费环节，实现 “全院通”智慧结算，免除了反复排队缴费的环节；推行了医技检查医生诊间直接预约；2016年还创新推行市民卡“医信付”信用结算，提供“先诊疗，后还款”服务，彻底简化了流程。针对自费病人，统一各级医院的就诊卡发行具体智慧结算功能的“健康卡”，实现“全人群”智慧结算；在市属医院整体推行的基础上，向部分省级医院、所有县级医院和社区卫生服务机构推广，实现“全城通”应用。

三是推行“全自助”服务，促进诊疗服务便捷化。

所有市属医院设立“自助服务区”，提供办卡、充值、分时段预约挂号、查询、缴费、化验单打印等便捷的自助服务。在所有市属医院推行24小时自助挂号，进一步缓解挂号难问题。开通了从支付宝向市民卡智慧医疗账户充值的功能，通过自助机扫支付宝二维码进行充值。

四是依托“互联网+”，推进诊疗服务扁平化。

联合国内领先的互联网就医平台——微医集团（挂号网），推出联通北京、上海38家知名医院的跨省转诊预约平台，病人不仅能在市级医院医生诊间预约专家，还能在跨省转诊的医院享受异地医保。建设市级医院掌上“智慧医疗”一体化平台，实现医患网上互动，减少病人往返医院和在院内候诊时间。

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通过一系列智慧医疗建设，一是破解了“看病难”和“看病繁”。以诊间结算为例，由于每个医生诊间都可以直接结算医疗费用，相当于将市级公立医院原有的119个窗口增加到了2188个，全市开通“智慧结算”的用户达550万以上，市级医院诊间结算率达78%，累计已有4000余万人次受益，平均每人在医院内停留的时间至少缩短1小时，节约的时长相当于给所有杭州城区居民放了一天以上的假。杭州市也因此已提前完成了国家卫生计生委2015年提出的进一步改善医疗服务三年行动计划的目标任务。

二是提升了卫生行业的美誉度。这一项目技术创新是一方面，但更重要的是倡导了“医学有局限勇于攀登，服务无止境追求卓越”理念，引导医务人员服务理念的转变和提升，最终是医生的付出为病人带来了便利，更促进了医患和谐。社会各界都认为杭州智慧医疗为老百姓工作，让老百姓受益，每月在进步，每年有创新，其创新性、普惠性、便捷性均走在前列。

“智慧医疗惠百姓 医院服务更文明”入选2014年度杭州市精神文明建设十件大事和浙江卫生计生2015年十件大事。2015年被国家发改委作为唯一的示范样例印发国内80个试点城市学习借鉴。2016年入选国务院医改办向全国推广的十五个地方典型案例。

杭州市围绕“患者愿意去、基层接得住，医院舍得放”的改革目标，制定医保、价格和医护人员激励分配政策，以医养护一体化签约服务和医疗资源“双下沉，两提升”为载体，以智慧医疗和信息化为纽带，探索建立分级诊疗制度的杭州路径，初步构建了城区二级（即省市级医院和社区卫生服务中心两个层级）、农村三级（即乡镇卫生院、县级医院、省市级医院三个层级）的层次清晰、定位明确的分级诊疗体系。

主要做法：

一是建立了政府主导、部门协同、上下联动的工作机制。

市委、市政府鼓励改革创新，在政策支持、经费投入上充分保障，将基层医疗服务体系建设放到优先发展的位置；财政、人力社保、编办、物价等部门协同配合、城乡统筹、联动改革，围绕“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”的目标，努力做到居民“小病不出社区”。

二是架构了相互联系、互为支撑、保障有力的政策体系。

市委、市政府先后出台加快发展城区社区卫生服务的意见、杭州市推进分级诊疗工作实施方案、公立医院综合改革方案、医养护一体化智慧医疗服务实施意见、医养护一体化签约服务实施方案、医疗资源“双下沉、两提升”实施方案，以及医养护一体化智慧医疗服务促进办法等十余个政策和地方法规，围绕“患者愿意去、基层接得住、医院舍得放”研究出台医保政策倾斜、调整服务价格、提高医务人员薪酬等配套政策，为促进分级诊疗体系的建立提供了必要的政策保障。

三是建立了患者愿去、基层能接、医院肯放的分级诊疗模式。

★围绕“患者愿意去”：首先是建立完善的基层医疗卫生服务网络，提高了基本医疗服务可及性。按照每个街道（乡镇）建设一个政府举办的社区卫生服务中心（卫生院）、每1000-10000服务人或步行15分钟（农村出行20分钟）建1个社区卫生服务站（村卫生室）的规划要求打造了城乡基层医疗卫生服务圈。其次是建立家庭医生签约服务模式，提高了对患者的“粘性”。落实了费用保障机制，签约服务费每人每月10元（全年共计120元），由个人和市、区两级政府共同分担。其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%，解决了以往基层医疗机构有能力服务却不能提供有政策支撑的服务，居民有实际需求却得不到服务的矛盾。让签约居民有了自己的家庭医生，真正实现了全人全程健康管理服务，提高了基层的服务内涵。第三是建立差别化支付的医保政策，引导居民到基层就诊。拉大参保人员在基层医疗卫生服务机构就诊与二、三级医疗机构就诊自负比例的差距，比如说，退休职工到社区卫生机构就诊的自负比例为8%，较在二、三级医疗机构分别低7个和10个百分点。而签约居民选择社区首诊可享受进一步的优惠政策。其中门诊医保起付标准下降300元，而且城乡居民医保参保人员通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。

★围绕“基层接得住”：首先是建立调动基层工作积极性机制。出台《关于进一步完善基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施意见》，取消绩效工资总额限制，建立内部调剂机制，辖区卫计部门在核定的总量内，根据基层医疗卫生事业单位的考核情况，统筹确定各单位的绩效工资总量；明确单位自主分配权，设立绩效考核奖，体现优绩优酬。

其次是签约服务体现医务人员劳务价值。在物价部门支持下兼顾供需双方需求，对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整，调价后的服务项目纳入医保支付范围；社区卫生服务机构开展签约服务后，上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。

第三是通过医联体机制提升基层能力。在城区市级综合医院联合周边区域内社区卫生服务中心建立联合体，实施医疗资源统筹管理、有序开展双向转诊、慢病治疗药品的统一配送、巩固和深化全科医生签约服务、强化社区卫生服务中心医务人员的业务指导培训。在城乡之间，实施优质资源下沉，由市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理；市政府专项补助市级医院，县政府根据评估结果增加对县级医院的投入，建立了政府担当、卫生指导、医院结对、重点发展、全面提升的运行格局。现共有6家市属三甲医院托管了18家县级医院，2016年实现市对郊县以及县对乡镇资源下沉的全覆盖。

★围绕“大医院舍得放”：实施城市公立医院综合改革，加大财政投入，建立公立医院科学的补偿机制，同时，通过强化对公立医院的绩效考核这一指挥棒，提高公立医院公益性，形成各级医疗卫生机构各司其职的工作机制。打通基层全科医生与大医院专科医生的双向转诊通道，建立基层全科医生解决基本医疗服务，大医院以处理重症病人为主的“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的急慢分治模式。

四是强化了基层留住病人、实施首诊、双向转诊的技术支撑体系。

搭建信息平台，发挥智慧医疗纽带作用。首先是推行基于信息技术的优质资源共享，提升基层服务能力。在城区依托市属三甲医院与社区卫生服务中心建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”，在区、县（市）由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”，实现优质医疗资源的共建共享。同时，依托杭州市第一人民医院集团，建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，进一步联结市、县和乡镇（街道）三级诊疗服务体系。统一由财政购买服务，确保患者能够就近在家门口的社区卫生服务机构享受市级医院提供的免费远程会诊服务。

其次是建设了医养护健康服务网。按照“政府主导、社会运营、便民惠民、合作共赢”发展模式，与市金融投资集团、市民卡公司共同建设一站式的“健康服务门户”，实现基层医疗卫生机构和市级医疗卫生机构在同一平台上开展服务，为分级诊疗开展搭建了便捷通道。

主要成效：

一是签约服务的影响力越来越广。

由于一系列让“病人愿意去”的政策使签约居民得到了实惠，签约居民数量逐年增长，主城区签约数从2015年的52万上升到2017年的80.8万，其中60岁以上的老年人比例达39.62%。2016年底前所有区、县（市）政府都出台了签约服务政策，实现签约服务制度全市城乡居民全覆盖。目前全市签约总人数已达173.2万人，其中60岁以上的老年人比例达42.50%。

二是分级诊疗的成效越来越明显。

一方面，从签约居民的诊疗情况看，2016年签约居民在社区卫生服务机构的就诊率达到了64.67%，转诊到省市医疗机构就诊的比例控制在12.04%，从市医保数据分析2016年城镇职工医保签约人群社区就诊率为63.36%，远高于不签约人群48.50%的社区就诊率，充分体现了签约服务在促进基层首诊和双向转诊的成效。

另一方面，从各层级医疗机构的诊疗人次情况看，社区卫生服务中心门急诊人次增长幅度高于市级医院；乡镇卫生院的门急诊人次增长幅度也超过了区、县级医院的增长幅度。而且市医保基金支出2016年开始也出现了增幅下降趋势。

三是医务人员和群众反响越来越好。

2015年和2016年第三方调查显示，签约群众总体满意率分别为95.2%和98.6%。从职工医保1534名高血压患者签约前后情况分析看到，年人均医疗费用从签约前8240.15元下降到签约后7789.38元，年人均自理费用从1047.93元下降到830.17元，群众得到实惠。基层医务人员对签约服务持肯定和积极态度，认为能够体现医务人员的价值，而且做到了多劳多得，近两年通过绩效考核，参与签约的全科医生年收入增长在2-10万左右，有一批优秀的社区全科医生年收入在20万元以上，稳定了基层医疗卫生人员，实现了被动开展服务向主动服务的转变，特别是在基层职称晋升中增加了签约服务工作情况，导向作用起到了良好的激励效果。

杭州市是第三批公立医院改革国家联系试点城市。近年来，杭州市围绕公立医院资源配置、管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等方面循序渐进地实施了综合改革。

一是彻底破除以药补医，全面构建科学补偿机制。

围绕“百姓得实惠、医院得发展、政府得民心”的工作目标，杭州市早在2014年4月1日零时起开展了以实施药品零差率、破除“以药补医”机制、调整收入结构和改革支付方式为切入点的公立医院综合改革。

■取消药品加成政策，药品“零差率”销售。在兼顾医疗服务成本和政府补助基础上，调整医疗服务价格，适当提高手术费、治疗费、护理费、诊查费（含药事服务费）等，合理体现医疗服务的技术和劳务价值。

■完善医保支付政策，适当提高了市级参保人员在市级医院、社区卫生服务机构门诊诊查费报销比例，引导并逐步建立社区首诊、双向转诊机制。

■提高了在职、退休人员和城乡居民参保人员在三级医院住院发生的医疗费用医保统筹基金支付比例。

■增加政府财政投入，除落实医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、信息化建设、公共卫生任务等补助政策外，专门设立取消“以药补医”专项资金，弥补市级医院实施药品零差率销售后减少的收入，确保通过医疗服务价格调整和增加财政投入，使公立医院取消以药养药后的综合弥补率达到92%。

二是改革人事薪酬制度，提高公立医院发展活力。

编制、卫生、财政和人力社保部门联动，推行公立医院编制员额管理。公立医院基本编制根据医院类别、床位规模、近三年床位使用率、人床比、近三年平均门急诊人次和每千诊疗人次人员配比等指标进行核定，同时还设立用于教学科研、承担公共卫生任务、政府指令外派基层医院指导等的附加编制，按照新标准核定编制后新增部分作为事业编制报备员额（备案编制）。新的编制管理方案根据医院工作任务变化进行动态调整，适应医院改革和发展需要，缓解了公立医院人员编制紧缺的现状。完善公立医院绩效工资政策。部门联合出台《进一步完善杭州市市级公立医院绩效工资政策的实施办法》，建立绩效工资水平合理增长机制以及绩效工资总量与目标管理、考核结果相挂钩的激励机制，充分体现医务人员技术劳务价值，发挥绩效考核分配的激励导向作用，进一步调动医务人员的积极性。

三是强化综合监管，规范公立医院服务行为。

实施院长绩效考核。建立以公益性为核心、兼顾运行绩效，由定性指标和定量指标构成的绩效考核指标体系，将市级公立医院置于同一比较平台，每年评估院长的年度管理业绩，并辅以奖惩，与院长绩效奖金和任免挂钩。考核指标重点聚焦于病人满意度、医疗质量和费用控制、百元医疗收入消耗等；同时考核人才管理、职工满意度等，强化医院内部管理。各市级医院进一步建立健全科室均费控制指标和控费奖惩制度，责任到人，形成因病施治、合理诊疗的氛围。部门联动推行智慧监管。建立了卫生与医保数据信息共享机制，联合实施医保费用智慧监管。从单纯的医疗费用项目监管，延伸至对医务人员医疗服务行为、参保人员就医购药行为的监控。卫生部门在市级医院HIS系统中设置医保审核管理功能模块，实现智能审核，促进医院加强对医保费用事前、事中和事后控制，提高了监管的效能。采取多种形式监管举措。通过探索临床路径管理、规范检查和治疗行为、实行检查检验结果互认、处方点评和“阳光”公示等综合措施，切实加强医疗服务行为管理，严格控制医药费用的不合理增长。

四是探索集团化管理，落实公立医院自主权。

自2008年起开始探索集团化管理，以市第一人民医院为核心，相继将市妇保院、市肿瘤医院、市妇产科医院和市老年病医院等纳入医疗集团，集团成员均为独立的法人单位，但赋于集团总院统一调配各成员单位人、财、物的机制。集团各成员之间实行病人双向转诊，集团总院专家定期到各成员医院坐诊，并派部分专家长驻各成员医院，各成员之间互派医务人员进修交流和人力资源的支持；通过集团化运作，实行医疗设备在院区间的统筹调配，优化了资源配置；此外，集团在对外宣传方面采取统一包装、整合营销，提升了综合竞争实力。在总结前一阶段集团化运行机制的基础上，出台了《关于进一步加强杭州市第一人民医院集团管理工作的意见》，明确了集团的管理体制，建立市一医院集团管理委员会作为市一医院集团管理的决策机构，并进一步明确了集团内部管理、党的建设和群众组织、集团民主监督机制等运行机制。实施集团化发展战略以来，集团充分利用医疗资源和专业优势互补，降低了管理成本，提高了服务效率，壮大了特色学科优势，促进了成员单位的发展壮大，作为提升市级医院管理水平和综合服务能力的有效手段。

五是通过多种举措改善患者就医体验。

实现检查结果互认。加强检验检查结果互认的制度建设，将基于信息化手段的跨院检验检查结果和影像数据互阅共享工作进一步规范化和制度化。基于杭州市区域卫生信息平台，在市级医院医生工作站嵌入电子健康档案调阅模块和影像共享模块，医生开检查单时如果病人此前已有同类检查将会发出提醒，在确保医疗安全的前提下避免重复检查，节约患者的医疗费用支出和时间成本。改善医院诊疗环境。彰显“以人为本”的服务理念，参照星级宾馆加强对市级公立医院食堂、卫生间、公共服务区域的管理，按照洁化、亮化、美化要求，加大公共服务区域环境整治投入，造温馨、舒适、节能的绿色医院，为患者营造一个良好的就医环境。实施患者满意度第三方测评。经过招标委托第三方社会评价调研公司对市级公立医院服务满意度进行测评。为确保第三方测评结果的真实可靠，杭州市卫生计生委还派员对测评公司的测评工作进行监督，确保能够客观地评价和掌握市级公立医院服务情况，促使医院重视群众意见，主动改善服务。实施百万市民评卫生活动。利用信息化和移动手机平台，在市级公立医院推行“卫生服务满意情况短信评价系统”，随机抽取病人对其在医院就诊的各个环节进行短信回访，畅通了患者评价的渠道和机制，客观、真实、全面掌握群众对医疗服务的满意度，体现医学人文关怀，促进医务人员和医疗卫生机构的自律。