近日，福建省医疗保障管理委员会《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》发布，这在很大程度上实现了药品报销“同名同付”。药品报销“同名同付”，就是指按照通用名制定医保药品支付标准。
三重价格设计环环相扣
3月16日，福建省药械联合限价阳光采购网开通药品价格信息公众查询平台，福建省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富表示，该省在全国第一个通过网络向社会开通药品价格信息查询功能，把药品价格阳光化，有利于解决药品采购环节中的顽疾。
此次福建省公布的联合限价阳光采购目录（第一批）共包括16600余个品规的药品，并针对每个品规分别制定了医保最高销售限价和医保支付结算价。按照新的药品采购和报销政策，福建省医保定点医疗机构的每一种药品，将分别产生3个不同的价格，分别为医保最高销售限价、医保支付结算价和实际采购价格。医保支付结算价是医保基金与定点医疗机构就医保范围内药品进行结算的标准，此价格由医保基金和参保个人按比例分担；如果医疗机构实际采购价格高于医保最高销售限价，则高出部分由医疗机构承担，医保基金不予报销；高于医保支付结算价、低于医保最高销售限价的部分由患者个人承担。
专家表示，在药品采购环节，福建新政的最大特点是不再按双信封招标等模式分类采购，而是实行所有药品阳光挂网，由医保定点医疗机构按照片区开展联合议价采购，通过采购价、医保支付结算价、医保最高销售限价等不同价格的相互嵌套和制约，促使医疗机构将药品作为医疗成本进行管理，调动其参与议价的积极性。
福建省并未在挂网环节对药品设置价格门槛，而是通过几轮竞价和谈判确定了每一种挂网药品的挂网价格；但医保最高销售限价的制定，相当于在报销环节对药品设置了一道价格门槛。因为高出部分医保基金不予报销，几乎可以肯定的是，医疗机构不会以高于政府制定的医保最高销售限价进行采购。
药品属性决定医保报销标准
福建省从两个维度对采购目录内的每一种药品进行分类，一是从临床使用的角度将药品分为治疗性用药、辅助性用药及营养性用药；二是依据市场竞争程度，将同一类药品分为竞价组和非竞价组。在此基础上，按照药品的不同分类和属性，设置不同的医保支付结算价。福建省给意欲进入医保市场的药品制定了一套复杂的游戏规则：竞价组的基本药物、低价药、治疗性用药更获“青睐”，其医保支付结算价等同于医保销售最高限价；而辅助性用药、营养性用药的医保支付结算价均低于医保最高销售限价，最低只有医保最高销售限价的50%。
假设某药品为非竞价组一般治疗性用药，医保报销比例为80%，其各种价格的情况可能为：医保最高销售限价100元、医保支付结算价70元，实际采购价格则由企业与医疗机构议价产生。无论实际采购价为多少，医保基金和患者均需按固定分担比例，分别向医疗机构支付56元和14元，但不同的采购价格则决定了不同的各方费用负担。
若采购价格高于100元，则医疗机构需承担高出部分的药品费用，比如采购价格为110元，则医疗机构承担10元，患者自负44元。若采购价格等于或低于100元，则医疗机构无须承担药品费用，患者自负费用也将随着采购价格的降低而减少。若采购价格低于70元，则差价部分将成为医疗机构的收入。比如，采购价格为60元，则医保基金支付56元，患者自付12元。
“如此一来，政策对于调动医疗机构积极性降低药品价格、节约医保资金的力度可想而知。”一位企业人士表示，福建省已经明确，药品联合限价阳光采购定位为包括民营医疗机构在内的所有医保定点医疗机构，而且适用于职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，“若企业坚持以高于医保最高销售限价成交，基本上意味着放弃福建省的医保市场。”
同一通用名下合并剂型规格
福建省规定，在竞价组药品中，除适应证或功能主治完全不同、口服制剂中的儿童适用剂型规格、用于治疗精神疾病/阿尔茨海默病的口崩片、其他临床治疗必须使用缓控释等特殊剂型等情况外，所有药品一律按照通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装的“四通用”原则进行竞价分组采购，减少竞价组数量，遏制“奇型怪剂”，提高竞争程度。
用于治疗各类型高血压的苯磺酸氨氯地平，目前国内在产企业达数十家之多，在售产品的剂型、规格、包装同样五花八门，除5毫克/素片的主流产品之外，还包括10毫克/素片、2.5毫克/素片、5毫克/胶囊剂、5毫克/滴丸等各种规格剂型，单盒包装更是分为7片、10片、14片，甚至60片等多种情况。
以往的药品集中招标采购中，上述各种复杂的剂型规格给招标采购设置了诸多障碍，成为企业维持高价的手段。在此次福建省公布的采购目录中，上述各种剂型规格的产品被全部打包为一组，选定5毫克/素片为标准剂型规格的代表品，每片代表品的医保最高销售限价和医保支付价均为0.1859元，企业以此为基础推算各自产品相应的医保价格。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，福建省按药品属性和作用区分治疗性药品、辅助性药品及营养性药品，增加了对辅助药物的价格限制；同时通过合并剂型规格提高竞争度，遏制没有临床意义特殊剂型的议价能力，真正体现了按通用名制定医保支付标准的原则。这两种创新性的做法对限制滥用辅助用药、改换剂型坐地涨价等怪象将起到重要作用。
一位业界专家表示，在全国医保基金普遍吃紧的形势下，福建省先试先行的探索，改变了以往医保部门单纯作为费用支付方的角色定位，开始发挥医保议价功能对总体医疗成本的影响。这是今后医保管理必然要践行的一条途径，也有望为全国范围内医保药品支付标准的出台进行铺垫。
当然，福建药品采购报销新政的出台也并非获得一致好评。比如，对非竞争性品种的定义主要涉及原研药、通过FDA认证且在欧美销售的药品、通过仿制药一致性评价的药品及独家品种等，该省制定了特殊的医保支付政策，导致患者自付比例产生了很大变化，也因此引来了争议和担忧。
更深远的影响还有待观察
在以往的双信封招标采购中，原研药、通过欧美认证并在海外上市销售的国产仿制药等质量层次较高的药品如何参与同类药品的竞争，一直在各地备受争议。福建省即将执行的药品联合限价阳光采购，直接将此类药品定义为非竞争性品种，并按照特定原则对每一个药品制定了不同的医保支付结算价，相关信息一经公布，部分药企开始“叫苦不迭”。
部分药品报销比例陡降
福建省明确，非竞争性产品主要包括原研药、通过FDA认证且在欧美销售的药品、通过仿制药一致性评价的药品及独家品种。其中，针对竞争最不充分的独家品种，按照治疗性用药、辅助性用药、营养性用药等不同属性，分别设置了医保支付结算价和医保最高销售限价之间的比例关系。
有仿制品的非竞价组一般治疗性药品医保支付结算价的制定，成为此次福建新政争议的焦点。由于我国目前并没有真正通过仿制药一致性评价的药品，所以原研药、通过FDA认证且在欧美销售的药品成为事实上受到影响的产品。该省规定，此类药品的医保支付结算价，由不超过竞价组同类药品医保最高销售限价的150%和自身医保最高销售限价的70%二者取低值决定。正是这一规定，使福建新政很快掉进了舆论的旋涡。
以治疗高血压的常用药苯磺酸氨氯地平为例，某国产企业生产的苯磺酸氨氯地平素片（5毫克×20片/盒），已获FDA认证并在海外上市，此次福建省医保最高销售限价定为24.73元，但其医保支付结算价仅为5.577元，具体计算方式为0.1859×20×150%。同理，某知名跨国药企生产的原研产品（5毫克×7片/盒）医保最高销售限价为29.88元，其医保支付结算价则低至0.1859×7×150%=1.952元。
假设所有药品的实际采购价均为医保最高销售限价，医保支付结算价的医保报销比例为70%；那么，一位高血压患者使用5毫克苯磺酸氨氯地平20片，因产品不同其个人负担情况相差巨大：竞价组国产仿制药为0.1859×20×30%=1.1154元；非竞价组国产仿制药为24.73-5.577+1.6731=20.8261元（其中，1.6731元为医保支付结算价中患者自付的30%）；原研药的个人自付费用则高达81.47元。优质国产仿制药和原研药的患者自付比例分别达到84.2%和95.4%。
政策执行环境有待改善
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，福建省出台的新政“多少让大家有些意外”。目前，我国的仿制药质量和疗效一致性评价尚未实质性开展，尽管都是监管部门批准上市的药品，但国内市场上数量众多的仿制药，其安全性和有效性依然千差万别仍是不争的事实，目前推行“同名同付”政策可能会带来一定的问题。
“福建省此次政策的原理是对的，但做法上太过匆忙甚至粗暴。”国内某跨国药企的研究员说，这个规则制定的依据应该公开，否则如此制定此类药品的医保支付结算价，行政定价将成为质疑的焦点。
复旦大学公共卫生学院胡善联教授说：“在此规则下，患者将在低自费药与高自费药上面临选择，尤其对经济条件不好的患者而言，可能更多会选择低于或等于医保支付结算价的药品，需要更改用药习惯。”有专家表示，原研药或优质仿制药报销比例的陡降，大量使用此类药品的患者药品费用负担将会大大增加。
北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士表示，除了仿制药一致性评价的历史欠账外，福建医改的整体环境也不是非常成熟。福建省的行业人事薪酬制度改革并没有到位，以药补医的利益链条并没有真正斩断，即使是目前设计的新政也并没有真正隔绝药品领域向医疗领域的利益输送。这种严格按照医药分开模式设计的药品采购和报销政策，推行起来势必会面临很大的困难。
一位企业人士接受记者采访时认为，福建省本轮医保支付的做法可能导致有的原研药、优质仿制药退出福建市场，对民族医药产业的结构调整和更新升级也会带来一定的负面影响。
支付标准应引入药物经济学评价
福建省医疗保障管理委员会表示，该省在充分采集和利用一切可能的价格信息，如药品口岸价、协议价、出厂底价、全国最低价等的基础上，设计了多种相互嵌套的价格关联关系。
福建省医疗保障管理委员会是否具有权力对药品价格进行行政定价？对此，国家卫生计生委卫生发展研究中心药政研究室主任傅鸿鹏认为，福建提出的医保药品最高销售限价和政府定价是不同的概念，前者是医保管理行为，企业可以选择不接受或退出医保，而通过药店等市场途径进行营销，“医保管理部门与药企是博弈的对立面，代表参保人进行议价，选择支付标准应该征求的是参保人的意见而非药企”。傅鸿鹏认为，按照发达国家的市场经验，原研药与仿制药之间一般存在40%的市场溢价，“150%的定价标准是相对比较科学的”。
接受采访的药物政策专家一致表达了对福建新政导向性的肯定。陈昊说，福建以医保支付结算为基础的药品联合限价阳光采购，真正体现了按通用名制定医保支付标准的原则，引导药品价格向参考定价体系的方向发展，促使药品向医疗成本的角色转变，这也正是医改发展的方向。但专家同时表示，医保药品支付标准的制定应引入药物经济学评价，在药物治疗的经济性以及治疗效果之间取得最高的效益，但当前国内有关药物经济学的研究还相对缺乏。
文/健康报记者 刘志勇 叶龙杰
图/源自网络
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