基于DRGs病种成本核算的精细化运营绩效管理讲座之十五: 病种成本核算是与医保协商谈判的法宝

第十五讲：病种成本核算是与医保协商谈判的法宝

　　医院没有主动实施DRGs的动力，包括临床路径推动也很困难，基本都是处于被动实施，关键是医保支付政策，一旦真的实施DRGs收费政策，医院必须面对，只有做好病种成本核算，才是面对强势的医保部门协商谈判的法宝，才能有根有据与医保部门据理力争，医保部门通过成本核算才能清楚支付的合理性。

一、 医院要未雨绸缪做好病种成本核算

　　面对DRGs病种付费，医院需要未雨绸缪，提前做好病种成本核算，自己做到心中有数，才能有的放矢的与医保部门协商谈判，否则无根无据更加难有胜算。

1、研究医保支付政策

　　医院需要采取因应应对，研究医保支付政策变化，医保付费政策，直接影响收入的来源。

2、提前做好DRGs基础工作

　　DRGs病种支付制度大势所趋，医院需要未雨绸缪，提前做好基础工作，主要工作包括，组建病种核算管理组织，明确职责分工，制定病种成本核算流程和办法，搜集相关资料数据，配套软件信息化系统等。

3、认识DRGs与单病种成本核算关系

　　DRGs医保支付，重要的参考依然是考虑病种成本，从医保部门来说考虑的是总额预算蛋糕的切分，医院考虑的是经济收入，病种成本核算是必须的，成本核算是双方协商定价的关键基础，因此病种成本核算是医院必须要做的事情，做好病种成本核算，既可以有利于医保支付定价参考，也有利于建立医院病种绩效考核制度。

4、单病种成本核算的难点在哪里

　　单病种成本核算的难点在于，人员经费的分摊难题。一个医院治疗病种数，医院成本核算资料信息，以及医院财务报表信息，特别是HIS病案首页信息，一般都基本具备，对于人员经费分摊，主要涉及病种难度风险价值系数。

5、测算病种成本

　　主要所前3年的病种进行实际成本测算，组建医务部门对临床路径病种用药量及检查处置项目，核算临床路径病种本院标准成本。

6、分析总结

　　分析实际成本与标准成本差异，结合医保DRGs病种付费价格，与实际成本对比，找出解决应对措施。

二、病种成本是应对谈判法宝

　　在医保支付制度改革的时候，医保部门本来处于半行政化强势地位，医院处于相对弱势地位，医院需要与医保部门做好协商沟通，用事实说话，提供病种成本测算明细，从而获得协商谈判主动权。面对DRGs医保支付制度改革，DRGs病种绩效工资核算制度如何应对，成为医院管理者关注的焦点。

1、消极应对--逆向选择

　　面对DRGs医保支付制度改革，也许医院会选择消极应对，开始抵制，会逆向选择推诿病人，推诿病人的结果，很可能导致患者的流失，流失一个患者的成本，是新吸引一个患者成本的几十倍，直接影响医院的品牌形象。医保基金的有限性，特别是涉及到重大的民生，医保部门作为购买服务方，占有优势地位，特别是后付费，不符合要求有审核支付的权利，不符合医保要求可以不支付，还有政府的支持，医院相对来水，处于弱势地位。过度逆向选择，不但带来更大的政治风险，而且会影响到医院的综合业绩，今天你不看这个病，明年你就可能失去这个预算蛋糕。

2、积极应对—与时俱进而变

　　面对DRGs医保支付制度改革，如果医院采取积极应对策略，未雨绸缪，适者生存是硬道理。医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府、医保部门管控力度越来越严，医院不可能改变必然要适应。所以医院采取积极应对才能与时俱进，了解和分析DRGs医保支付政策，采取应对措施，认真进行病种成本核算分析，找出压缩成本的途径和方法，而不是怨天尤人。

（1）加强DRGs病种成本核算为医保支付改革提供参考

　　DRGs病种成本核算，可以进行基于临床路径模式下的模拟标准成本核算，同时通过对实际病种成本核算的对照，通过加强对病种变动成本，例如药占比和耗材比的的管控与考核，为医保支付结算提供科学的参考依据，同时提高医院精细化、精益化和精准化管理能力。

（2）认识DRGs病种成本测算基于行业平均成本

　　医保部门DRGs病种成本测算，是基于区域性医院大样本量的病种成本测算，按照行业平均成本测算，医保农保支付结算应该是基于行业平均成本定价，不应该差异定价，大医院价格高，中小医院价格低，应该是同病同价，同病同价，按照同病同价统一标准，有利于大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病，也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。

3、DRGs付费医院应对策略

面对医保支付改革引领，医院必然要适应，因为医院面对的是全民医保受众，医保部门的政策变动，直接影响到医院的“钱袋子”亏盈，因此，医院有三大应对策略要到位。

（1）  总额预算控制要“超额”

　　医保基金大盘一定，无论多少家医保定点医院，总的医保基金是有限性，一家医院吃的多，另外的医院就要少。一般来说，医保基金预算支付每年都要变动，有的医院不敢越雷池一步，最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小，有的医院冒险突进增收，导致增收医保不支付结果不增效，两种方法各有利弊，所以说，所以说医院预算账要算清，每年适度超支，作为来年基金定额预算增长用。

（2）  点数法要精打细算

　　医保支付一大亮点，点数法引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，所谓点数法，医保基金支付参考总服务人次点数，淡化了对次均费用管控，例如一个区域总服务10亿门诊人次，医保门诊支付5亿，每人次点数0.5，假如门诊人次增加到12亿人次，医保门诊支付依然为5亿，每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次，包括住院人次，控制次均费用，确保医保基金安全性。

（3）  DRGs付费病种结构调整

　　医保支付最大的改革DRGs病种付费，与总控、点数结合应用，对医院来说压力倍增，DRGs病种付费的基础，不是完全按照病种成本，而是参考的各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，类似于病种标准成本，由于各家病种的不同，对医院的收入影响比较严重，因此医院需要认真研究和分析医保的支付政策，通过提高医疗服务能力，获得合理的收益。

三、建立病种成本绩效管理制度

　　 在DRGs病种限费实施的条件下，推行临床路径，强化病种成本核算，与标准病种成本，与医保部门支付限额，进行对比分析，实行病种绩效激励考核制度，结余激励，超支处罚，同时严格质量考核，是医院精细化管理必然之路。

1、收支结余提取绩效工资不适应DRGs付费

　　收支结余结余制度提取绩效工资制度，促使的是收入规模粗放式增长，对精细化的收入含金量关注不够，有的医院按照财务上在院病人费用确认核算收入，是以科室成本核算为基础，科室追逐收入动力增加，医保、农保不买单扣款罚款，造成医院增收不增效，造成很多医保挂账呆账死帐，结果医院资产负债表不实，进而影响财务报告质量和决策判断。

2、倒逼医院绩效变革—DRGs病种绩效制度营运而生

　　面对DRGs医保支付制度改革，传统的收支结余提取绩效工资制度，明显不能适应新形势新要求。DRGs医保支付制度改革，针对病种付费，单纯的科室成本核算方法明显不适应，需要病种成本核算相配套。医保制度的变革，必然影响医院绩效工资分配制度变革，DRGs病种绩效工资核算制度必然营运而生。

　　与传统的收支结余提取绩效工资不同的是，DRGs病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入誉方医管《工作量效能绩效管理模式》，工作量效能积分包括了单病种绩效、临床路径绩效、DRGs疾病相关组绩效的管理，通过相对权重的赋予，获得绩效分配份额，有效地推动了医院绩效管理模式向更精准化管理延伸。通过誉方医管Simpsoft v5.0系统对照疾病组并关联疾病风险系数、疾病成本，依据病案首页医师诊断进行统计，计算每个医师的病种绩效总量进行分配。在实行DRGs病种绩效同时，要结合关键（KPI）指标考核，包括：标准用药控制率、标准检查控制率、病种成本收益率、患者满意度、疾病指数上升率等。

　　绩效工资核算公式为：

　　病种价值积分=（病种医保支付标准-科室病种实际成本）×病种风险价值系数

　　工作量效能积分=（业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分）×积分单价×BSC绩效考核得分

　　病种成本差异率考核=病种实际成本/病种标准成本

　　积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额

　　【誉方医管微学院】每月8日、18日、28日公益微讲堂开讲，自开办以来，受到了医院管理者、财务同仁、绩效同仁的一致好评，热烈欢迎各位同仁添加微信：yf13917186988，注明加群。

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