二次议价,药房托管越演越烈,取消药品加成是根源

来源: 广东省医药企业管理协会/GDPEMA

“2017年要全面推开公立医院的综合改革,全部取消药品加成”, 3月11日的十二届全国人大五次会议上,国务院医改办主任王贺胜答记者问时说到了这句话,于是“2017年全面取消药品加成”成了那几天各大媒体刷屏的头条。


为什么“取消药品加成”会触动大家的敏感神经?因为无论是患者、医院还是药企,改革将会彻底改变现有的利益格局。

 

取消药品加成和零差率改革,其核心是切断药品的利益驱动,从根源上破除“以药养医”,实现“医药分开”。


药品本质上是医疗过程的工具,而非收入来源,把药品收入从医院收入中剥离出来,让医院回归公益本质、医生回归医疗服务、药品回归治疗属性,这是改革的初衷。

 

然而改革真正实施下来,目前的状况却是与“初衷”有点想去甚远:取消药品加成没有从根源上减轻“看病贵”的民生问题,也无法有效优化医院收支结构,更不能解决药品购销中的不合规操作。取消药品加成,不仅没有绕开药,反而是以另一种方式造就了“医药结合”。

 

改革前,公立医院主要通过服务收费、药品加成收入和政府补贴三个渠道获得收入。根据2015年发布的《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据: 2014年各级公立医院收入中,药品收入占比38%,砍掉药品收入后,医院只剩下服务收费和政府补助两个渠道。


根据改革方案,取消药品加成后,医院减少的收入靠调整医疗服务价格、政府补贴和医院自行优化调整等途径进行弥补,其中,因取消药品加成减少收入的80%由调整医疗服务价格来弥补,政府补贴10%,医院自己承担10%,即所谓的“8:1:1”。

 

换句话说,患者买药品的钱减少了,但是部分差价可能已经平移到其它医疗服务中,这也不是什么行业秘密,2012年,北京率先启动医药分开改革, 5家试点医院取消药品加成并增设医师服务费,医事服务费从原来的2元提高到42元。


今年3月22日,北京发布医改方案,公立医院全面取消药品加成,设立医事服务费,普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的费用分别确定为50、60、80和100元,同时调整了435项医疗服务项目价格。

 

通过服务费调整和财政补助,成功填补医院药品收入的空缺,这是理想状态,然而事实是:医疗服务定价改革迟迟不动,财政补助亦到位不了,医院失去药品收入面临巨大亏损。

 

以广东为例,2012年我国正式启动县级医院综合改革以来,广东省“通过提升医疗服务价格,降低检查检验费用,破除‘以药养医’困境”,结果试点医院普遍面临政策性亏损:清远市连南县人民医院2013年减少的药品收入1000万元,实施811补偿方案后,一年仍然亏损100万元;


连州市人民医院2013年减收7000多万元,实施补偿方案,仍有近200万元的缺口,亏损案例不一而足,放眼全国,比比皆是。

 

患者在医疗支出上没有明显受益,医院却面临巨大营收缺口,这种情况下,向上游药企压缩利润就是一个目前广泛使用的止损方法。


实际就是在鼓励医院二次议价,毕竟对医院来说,按中标价卖药,赚取“二次议价”中间的返利,就可以收归医院利润,这也并不违背政策上“8:1:1”的规定。

 

既然还赚药品“二次议价”的中间利润,“取消药品加成”与“医药分开”的关系就相对暧昧,从之前决绝的“医药分开”,到今天的台面上“医药分开”台面下政策默许,“取消药品加成”与之初衷已是渐行渐远。

 

事实上,除了“二次议价”,医疗机构弥补亏空还有若干办法:

 

药品供应方面,可以“药房托管”,既然药房不能成为医院收入,那么这个实际意义上的“负资产”,总要想办法盘活,“药房托管”就是成了有效甩开包袱甚至获取利益的渠道。或与医院设立有利益关系的医药公司垄断配送,再一次利益输送。

 

被逼急的,有的还收“履约金”, 2015年10月,江苏省人民医院向所有的药品供应商发通知,要求向每家药企缴付一笔“药品供应履约保证金”,不妥协的药企被通知停药。


在这之前,包括南京医科大学附属第二医院、上海东方医院南院等在内的医院均推出了其各具特色的“保证金协议”计划。

 

医疗是一个技术行业,最终是要靠技术服务水平维持生存,不是靠卖药维持生存,这是正道,也是医院本该有的状态。


然而任何的改革都不是一蹴而就,取消药品加成,明面上是医药分开,其实暗流涌动,药品利益一时半会难以脱离,以药养医无非是从加成的合法性上取消,转变为不合规的暗中利益输送,此中造成更为错综复杂的关系。

 

或许“取消药品加成”只是改革得太投入了,以至于只顾着实现“取消药品加成”,却忘了“取消药品加成”的初衷。

 

附:取消药品加成各省市推进进展

自2009年新一轮医改以来,国家层面一直把取消“药品加成”作为破除“以药补医”机制的切入点和突破口。


根据国家卫计委统计数据:2011年在所有政府办的基层公立医疗机构取消了药品加成;2015年在县级公立医院全部取消了药品加成;2016年200个公立医院综合改革试点城市全部取消了药品加成。


2017的任务已经很明确:全面推开公立医院改革,全部取消药品加成。

 

我国公立医院药品零差率改革的主旋律是:

第一阶段:基层医疗机构;

第二阶段:县级公立医院;

第三阶段:医改试点城市公立医院;

第四阶段:所有城市公立医院。

 

2015年以来,县级医院基本全部完成改革,因此2017年的药品零差率改革,是试点城市以及所有非试点城市的改革推进,即第三阶段和第四阶段,截止3月27日,我们统计了31个省市自治区药品零加成改革推进情况:

 

第三阶段:河北、辽宁、吉林、黑龙江、江西、河南、湖北、广东、贵州、云南、甘肃、广西、宁夏、内蒙、西藏。

第四阶段:山西、湖南、陕西、新疆。

全省/区完成:江苏、浙江、安徽、福建、山东、海南、四川、青海。

 

4直辖市进展:

北京:今年4月8日就要取消全市公立医院药品加成。

天津:2016年12月率先发文取消全市公立医药药品加成。

上海:目前只有4家新建三级医院取消药品加成,据副市长回应,第一季度将分期进行。

重庆:2016年6月底前全面启动药品零差率销售,实现区县级公立医院改革全覆盖。

 

近期有动作:

山西:山西所有城市公立医院6月底前取消药品加成。

陕西:2017年4月1日起,陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版),与取消城市公立医院药品加成政策同步实施。

北京:今年4月8日将取消全市所有公立医院药品加成。