病历书写规范口诀,轻松记!

来源: 锦屏县人民医院/jpxrmyy-7221727

鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长,不便于宣教及记忆,特编以下口诀,希望为各位书写病例提供帮助。


1、处方点评口诀


处方点评三五七,前记内容要全齐

正文药品通用名,用法剂量要具体

空白之处划斜线,后记签写要规范


注解:

“三”指急诊处方量不超过3天;

“七”是慢性病处方量不超过7天;

“五”是单张处方不得超过5种药品;

“前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;

“正文”,药品不能写商品名,要写通用名。


2、病历书写规范口诀


病历书写责任心,核心制度方扎根

及时完成留痕迹,病历讨论有助益

出入手转交接死,完成时限二十四

首程记录八小时,日常病程要及时

病危病程日一次,病重患者两天一

平稳三天记一次,主治首查四十八

抢救记录精确分,六小时内必完成

输血手术特殊检,沟通告知书面签

合理检查与用药,医嘱单中见端详


注解:

①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。


3、患者安全十大目标


一项查对四安全有效沟通手卫生

防范跌倒与压疮重视实验危急值


注解:

①“一项查对”指查对制度;

②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。


4、16项医疗核心制度口诀


一首二查三讨论病历书写须认真

手术输血危急值沟通告知要及时

值班会诊救危重转科转院遵流程


注解:


一首:首诊负责制。

二查:①查房制度;②查对制度。

三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。

病历书写:病历书写基本规范与管理制度。

手术:①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。

输血:临床输血管理制度。

危急值:医院危急值报告制度。

沟通告知:沟通告知制度。

值班:值班、交接班制度。

会诊:会诊制度。

救危重:危重病人抢救制度。

转科转院:转科转院。



来源:"SIFIC官微"微信号;作者:王炳花