医保支付四大模式，你看好哪个？

专栏作者/曹典君

一本正经吐槽的医药行业君，擅长于将产业分析与鸡血狗血一同乱炖成一篇篇杂文。

国家人力资源社会保障部在2017年2月21日在发布《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》的通知中提及：

各省（区、市）要按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作。各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。

对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。

对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，可以建立定点医疗机构申报制度，明确相应的审核管理办法，并报上级人力资源社会保障部门备案。

医保支付价从2015年喊“狼来了”喊到2017年，终于要实现了吗？

本君整理了一下，发现各大医改省份近期在加速医保支付政策改革的落地。目前看来主要有四种模式。

大福建模式：最遵循人社模式

福建所建立自己一套医保支付价标准。如表1所示，从目前看来，福建模式这一先行者规则最系统且最全面最符合人社需求，预计将会是不少省份参考的对象。

现在各方的聚焦点在于福建模式究竟可以走多远，影响多少省份。毕竟对辅助用药、营养性用药来说，下手有点狠了。

表1 福建各类产品报销比例

信息来源：识敏信息

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大上海模式：给你定额自负标准价让你看着办

上海在2017年对部分药品集中采购后试行医保支付。第一批试点品种为国家药品价格谈判药品和部分肿瘤分子靶向药物。

上海主要公布的是个人定额自付标准。按上海规则，参保人员（包括离休干部、二等乙级革命伤残军人）使用部分药品发生的费用，按照统一标准实行个人定额自付，其余部分由相应医保基金支付。

个人定额自付标准综合考虑药品价格、药价降幅和医保基金承受能力等因素后确定并适时调整。个人定额自付部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

个人定额自付部分不纳入职工基本医疗保险各类减负范围，也不纳入城乡居民大病保险支付范围。

考虑到部分药品纳入医保支付初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，上海在合理用药基础上，暂不纳入医院的药占比和医保总控考核。

识敏信息将上海个人定额承担自付标准和福建的相比，吉非替尼片250mg*10片/1板/盒上海自付950元，福建省最高自付792元。盐酸埃克替尼片125mg*21片/盒上海自付570元，福建最高自付699.5元。石药集团欧意药业有限公司甲磺酸伊马替尼片福建基本不需要自付，在上海则需要自付390元。

由此可见，上海和福建的标准不一，福建省相关药品的自付额度是按比例。上海的医保支付的自付额度是定额的。上海的规则也不是按通用名制定医保支付价，还是会兼顾生产厂家。

无论是福建还是上海，国产仿制药患者自付的额度都低于进口药，这会推动患者优先选择国产药。

表2 上海部分药品集中采购后试行医保支付的品种名单及个人定额自负标准（第一批）

数据来源：上海阳光医药采购网， 2017年3月29日

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大安徽模式：从不从，不从我只买你去年四成销售额的货？

大安徽在2016年12月发布的《安徽省基本医疗保险药品医保支付价参考价调整实施办法》，给了医保支付最高“天花板”制定方法。

首先，医保药品的医保支付参考价为全国最低价。

其次，仅在安徽中标的药品按对应药品全国最低中标价与安徽省医保支付参考价的平均降幅（算术平均值）作为医保参考价降价的幅度。

大安徽非常仁慈地给生产企业从不从医保参考价机会，对于誓死不从的企业，大安徽非常仁慈地也不取消对方的采购资质，只是允许其全年的年采购金额以2016年采购金额的40%为基准，超出部分由医疗机构在带量采购基础上实行阶梯降价。

总而言之，大安徽所谓的医保参考价感觉就是各省招标办或平台的药品最高限价／入市价嘛。

大浙江模式：医保支付价是降价线？

浙江省并没有出台正式医保支付标准，而是在2月21日浙江省药品交易采购平台发布的《关于我省在线交易产品执行全国最低价联动和2017年度医保支付标准有关事项的通知》中将新平台药品采购目录中原“医保支付价、市成交价、采购价”字段信息将调整为“联动（采购）价格、最高（医保）支付标准、谈判价格、实际成交价格”。

老平台药品采购目录中，直接以联动（采购）价格和最高（医保）支付标准的低值为新采购限价。采购配送中，实际成交价格不得高于联动（采购）价格，原则上不高于最高（医保）支付标准，如高于最高（医保）支付标准，高于部分将由医疗机构自行承担。

浙江实际上将原来的医保支付价和全国最低价联动价的低值作为医院采购的“天花板”价，以达到降价目的。

浙江并非如福建一样以全国最低价联动价和厂家竞价的低值作为最高销售限价，在最高销售限价中按不同产品性质建立不同的医保支付比例，从而确定产品的医保支付价。浙江2月21日公布的8290个品规中需要降价的品规2394个，占浙江公布目录的28%。

表3 浙江最小采购单位降价10元以上的产品

数据来源：识敏信息

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总结

四种模式细数下来，感觉福建医保支付价最贴切人社部的设计且降价太狠。

预计大福建目前的最高销售限价还是会如大安徽和大浙江那般联动，最终医保支付价会在动态中徐徐下降。