基于DRGs病种成本核算的精细化运营绩效管理讲座之十六: 病种社会平均成本是医保部门DRGs支付的参考

第十六讲：病种社会平均成本是医保部门DRGs支付的参考

　　基于目前医保推行DRGs条件还不具备，医院数据基础较弱，医保DRGs管理能力还不到位，CMI等基本数据缺乏，誉方医管团队基于目前的现实情况，研发基于病种行业平均成本，并首先应用于医保（新农合）支付方式改革，现将过程介绍。

一、病种社会平均成本

　　DRGs在好，目前只是在分组方面取得了新进展，但是在病种成本测算方面比较迟缓，所谓DRGs或病种付费，仅仅停留在费用控制的阶段，是基于目前病种医疗费用水平的权宜之计，对病种成本到底是多少，心中没数，关键是病种社会平均成本，医保、物价、卫生主管部门和医院数据源不一样，认知自然不同。现在不少地方在推行单病种付费改革，但效果不尽人意，主要原因是没有科学合理地确定病种费用标准。新医改基于成本进行补偿是改革的主要方向。其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿。补偿依据充分，效果较好，能引导公立医院主动控制成本，补偿不合理，很难达到改革预期。所以说，病种社会平均成本测算是实施DRGs或病种收付费的关键。

1、病种社会平均成本

　　病种社会平均成本是指同一区域内医院行业内提供同种病种服务的平均成本，是病种服务的定价成本，按社会平均成本定价是卫生经济价值规律的要求。这是因为，商品和服务的社会价值是由商品生产和服务提供过程中的社会必要劳动耗费决定。

2、病种社会平均成本的计算

　　计算区域内医院所有病种的社会平均成本，一般采用统计的方法，把医院的成本汇总，然后形成社会平均成本。

3、按照病种社会平均成本“同病同价”支付

　　社会必要劳动时间是指这个这项服务在提供过程中所耗费的社会必要劳动时间。由于医院提供同种服务的医院在环境条件和经营管理等方面是不完全相同的，病种服务的个别价值也就有高有低。但是同种病种服务的社会价值却是相同的，只要是相同的病种服务，不论它花了较多的个别劳动时间，还是只花了较少的个别劳动时间，社会对它们只能给予同样的评价，具有同等的社会价值。

　　所以说，医保部门推行DRGs或病种付费方式改革，应坚持成本定价法原则，以成本核算体系和数据作为支撑，让价格和价值真正统一。需要组建病种成本测算专家委员会，坚持多部门、多学科参与原则，组织财政、卫生、物价、医保、人大、政协等相关部门论证，由医师、护士、药剂师、理疗师、麻醉师、医院管理者、卫生经济学家等共同参与制订病种成本测算规则，关键是测算区域内病种社会行业平均成本。以社会平均病种成本为依据，实行同病同价，只要是同一的病种，在不同的等级医院支付价格一样，有利于大医院不愿意接诊不怎么赚钱的小病，减少因为医保支付次均费用控制推诿病人现象，这样有利于基层医院接诊能力提升，达到强基层的目的。

4、病种社会平均成本的作用

　　因为只有以社会平均成本作为制定价格的基础，才能使同种病种服务的劳动耗费，能按统一的尺度来计量和补偿，从而能能力促使医院间开展竞争，起鼓励先进、鞭策后进的作用，也有利于发挥各自的优势。管理得好、劳动生产率高的医院，其病种服务成本低于部门平均成本，提供服务获得合理的收益；反之，经营管理得不好、劳动生产率低的经营者，病种服务单位成本高于部门平均成本，提供服务所获得的收益就会低于各种消耗，以致劳动的耗费得不到补偿，甚至发生亏损。以病种社会平均成本为基础制定病种支付结算价格，对于推动医院主动降低成本，节约社会资源起着促进作用。

二、病种社会平均成本的测算

1、DRGs支付编制过程简介

　　DRGs付费整个测算过程，病种评价过程占了重要的权重，在这个过程中需要采集大量的病种支持测算过程，经过专家评委组的工作，把病种样本进行归集整理，初步分组，根据实际需求，确定评价因素，组织评委进行疾病风险评价，形成评价报告，取得病种系数—形成SDCI的第一个结果；

　　在病种成本分摊测算过程中，与样本量条数、床日等病种关键指标因素结合，测算出覆盖医疗机构全部病种的以运营成本为基础、以病种系数为依据的病种综合指数，取得病种积分—形成SDCI的第二个结果；

将病种按DRG组进行归集核算，形成DRGs积分—取得SDCI最后结果。至此，完成了DRGs支付分组标准、组内参考值、分组支付标准，应用于DRGs支付政策改革的实践。

2、病种价值评估很关键

　　誉方医管进行病种价值评估，利用Simpsoft v5.0工具，采集大量病种样本，进行了初步归集和分组，筛选未归组病历，组织专家进行二次归组。专家组确定评估因素及权重，以主观与客观评估相结合的方法进行评估。病种价值评估是SDCI前期的重要工作，也是不可缺少的组成部分，誉方医管对于多个医疗机构大样本量的采集与评估，形成了誉方独有的社会样本结果体系，降低了再次评估的成本，因此誉方病种综合指数的评估结果可以利用社会样本评估结果广泛地应用于SDCI实施实践中。

3、解决多个医疗机构参与的大样本评估

　　医保（新农合）机构在使用DRGs时，需要多个医疗机构参与调研，大样本量数据分析，高质量的专家评委参与完成。在这一过程中，采用信息系统的支撑成为必要的手段，Simpsoft v5.0通过公共微信云端测评的方式解决了这一难题，可以实现不同医疗机构、多评委组的同时评估工作，计算实现了过程自动化，面对较为复杂的算法实现了科学化计算，自动报告结果。

4、病种社会平均成本使医保支付政策变得公平、合理

　　既往的支付政策，以总额预付、按项目支付、按例均支付、按床日支付等等，支付形式简单，易于操作，但在运行过程中会出现与医疗机构间的博弈，医疗机构往往在综合能力发生提高、新技术的开展等情况发生时，支付政策很难同步改进。

　　SDCI是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法，为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据。采用病种风险难度评估结果，与发生病例情况进行综合换算评估，得到一系列的对于一个医院、一个专业，甚至一个病种组（DRGs）的发展性评估结果，以数字的形式表现出来，更易于应用。

　　SDCI采用的积分的方法，使支付总额得到有效控制，并在医疗机构间依据医疗机构提供技术、服务的风险、难度和资源消耗进行平衡的调节，使基金的支付更为公平、合理。

5、适应基金支付的点数预算

　　每年，对于基金如何向各医疗机构间进行预算分配，是基金支付预算最头疼的问题，各医保（新农合）支付机构将面临与医疗机构间多次的博弈，依赖于发生额进行分摊的方式没有考虑到医疗机构的综合服务能力的提升，通过对各医疗机构SDCI采用加权平均进行对比的方法，可以横向看到医疗机构服务水平提升状态，也可以通过对一个医疗机构的SDCI两年度对比，得到医院综合服务能力增长情况，SDCI把这些对比情况以数字的形式反馈给决策者，对于预算分配过程中的决策起到了重要的作用。

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