阿拉善盟行政公署办公厅关于印发阿拉善盟城镇职工基本医疗保险实施办法（修订）的通知
阿署办发〔2017〕35号
各旗人民政府，开发区、示范区管委会，行署各委、办、局：
经盟行署2017年第4次常务会议研究通过，现将《阿拉善盟城镇职工基本医疗保险实施办法（修订）》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
2017年4月1日
（此件公开发布）
阿拉善盟城镇职工基本医疗保险
实施办法（修订）
第一章 总 则
第一条 为推进我盟城镇职工基本医疗保险制度改革，完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》（以下简称《医保条例》）国家、自治区相关法律法规和文件要求，结合我盟实际，制定本办法。
第二条 全盟统筹地区所属范围内下列城镇用人单位及其职工，均要依照本办法执行统一政策，按照属地管理的原则，参加阿拉善盟统筹地区的职工基本医疗保险：
（一）国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份合作制企业及其职工；
（二）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；
（三）民办非企业及其职工；
（四）中央、自治区驻地单位及其职工；
（五）城镇个体经济组织业主及其从业人员、其他灵活就业人员。
第三条 城镇职工基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循享受待遇权力与履行义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第二章 医疗保险管理和经办机构
第四条 阿拉善盟城镇职工医疗保险实行盟级统筹，盟人力资源和社会保障部门负责对全盟统筹地区城镇职工基本医疗保险实施组织管理，指导监督检查医疗保险基金的收支情况，主要职责是：
（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。
（二）会同有关部门制定和完善全盟城镇职工医疗保险的有关政策、制度。根据我盟实际，适时调整和落实城镇职工医疗保险征缴政策及待遇水平。
（三）对医疗机构、零售药店进行监督和管理。
（四）对各级基本医疗保险经办机构实施指导和监督。
（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。
（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。
第五条 财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金收支管理和财务会计制度的制定、财政专户的管理，审核并批复医疗保险基金预决算；审计部门定期对医保基金收支和管理情况进行审计监督；卫生计生部门、药品监管部门负责对医疗机构和零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；地税部门负责医疗保险费的征收，及时存入基本医疗保险基金财政专户，并负责向人力资源社会保障部门和财政部门提供城镇基本医疗保险费的征缴情况，与财政部门、医疗保险经办机构做好缴费票据和缴费额的核对工作。
第六条 旗（区）人民政府将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集医疗保险基金，承担相应的政府补贴责任。各旗（区）医疗保险行政部门负责本行政区域内的城镇基本医疗保险管理工作，医疗保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险事务。
第七条 各级医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险各项规章制度，具体履行下列职责：
（一）承办医疗保险参保登记、关系转移接续工作；
（二）核定缴费基数、编制基金预算、决算报表，负责基金的收支核算工作；
（三）负责门诊特殊慢性病审核、异地就医管理的经办工作；
（四）负责统筹区域内医疗机构、零售药店协议管理工作；
（五）按照规定审核、支付医疗保险费用，负责基本医疗保险制度运行情况的统计分析等业务工作，建立基金风险预警报告制度；
（六）法律法规规定的其他职责。
第八条 医疗保险经办机构对医疗机构和零售药店通过协商签订服务协议，明确双方的权利和义务，并按照协议对医疗机构和零售药店进行监督、管理。
（一）医疗机构应当履行以下职责：
1．核实城镇基本医疗保险就诊患者的真实身份；
2．为参保患者提供健康教育、政策咨询、诊疗项目解答；
3．按照国家和自治区制定的医疗技术标准和操作规范为参保患者提供诊治服务；
4．执行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录；
5．基本医疗保险制度和服务规定的其他职责。
（二）零售药店应当履行以下职责：
1．执行国家和自治区城镇基本医疗保险和药品营销政策，配合做好业务咨询；
2．指定专人开设窗口，配合医疗保险经办机构开展医疗保险服务；
3．营业期间至少有1名药剂师在岗，做到供药安全有效；
4．基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。
第九条 医疗保险经办机构应当与医疗机构建立协商、谈判机制，协商的内容包括医疗服务的内容和质量、医疗费用的支付方式、支付标准和审核结算时间等。
第十条 医疗保险经办机构应当建立医疗机构和零售药店医疗服务行为和费用实时监控体系，对医疗机构和零售药店的服务质量进行综合评价，定期向社会公布。
第十一条 参保人员到医疗机构就医或零售药店购药，必须持社会保障卡。医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店直接结算。
第十二条 盟医疗保险行政主管部门对基本医疗保险基金的收支、管理、投资运营和经办服务等情况进行监督检查，对存在问题的及时提出整改意见，依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。
第十三条 财政、审计部门按照各自职责对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
第十四条 医疗保险经办机构人员经费和管理基本医疗保险所需经费列入同级财政预算，按规定予以保障。
第三章 基本医疗保险费用的筹集
第十五条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
城镇基本医疗保险基金的筹集和使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。筹资标准应当与当地经济社会发展水平、参保人员的基本医疗需求等相适应。
（一）基本医疗保险费征缴按照《社会保险法》、《医保条例》规定执行，基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下标准缴纳。
用人单位按照上上年度本单位职工工资总额6%的比例缴纳当期职工基本医疗保险费，职工按照本人工资2%的比例缴纳。
用人单位上上年度职工平均工资低于全盟上上年度在岗职工平均工资80%的，以在岗职工平均工资的80%为缴费基数；高于全盟上上年度在岗职工平均工资300%的，以在岗职工平均工资的300%为缴费基数。
（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全盟上上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按照职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴纳职工基本医疗保险费，享受职工医疗保险待遇，建立个人帐户。
（三）参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间，职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。
领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的缴费比例按全盟的缴费比例确定，缴费基数不得低于上上年度在岗职工平均工资的60%。
（四）参加城镇职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。
（五）达到法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，按照上月的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费，补足缴费年限后按照本实施办法规定的标准享受职工基本医疗保险待遇。
（六）2016年1月1日以前参加职工基本医疗保险的人员，累计缴费年限按最低15年计算。
第十六条 基本医疗保险费按月缴纳，也可以按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额缴费。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。
第十七条 参保人员参加城镇基本医疗保险并履行缴费义务后方可享受城镇基本医疗保险待遇。基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受监督。参加职工基本医疗保险人员中断缴费后，从中断之月起停止享受基本医疗保险待遇，续保缴费后可继续享受医疗保险待遇，原有缴费年限应当连续计算。
第十八条 参保单位要按照《社会保险法》、《医保条例》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起30日内到医保核定部门办理变更或注销登记。
第十九条 参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并在30日内到医保经办机构办理转换、停保、退保、注销等手续。如不按时办理，所发生的医疗费用全部由原单位承担。
第二十条 参保人员在自治区境内不同统筹地区城镇职工基本医疗保险制度之间转移时，原缴费年限可以连续计算。跨制度转移医保关系时，由原居民医保或新农合转入职工医保的，可按照居民医保或新农合与职工医保参保人员平均缴费额度之比，将原居民医保或新农合的缴费年限折算为职工医保缴费年限连续计算。
第二十一条 在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。
提倡和鼓励社会各界捐助医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。
第二十二条 用人单位依法转制、合并、分立、转让时，承继单位应当继续履行原用人单位的医疗保险缴费义务。用人依法破产、关闭、解散及其他原因中止时，应当依法优先清偿所欠缴的医疗保险费及利息。
第二十三条 财政全额拔款的单位医疗保险费由财政统一核拔给医疗保险经办机构；差额拔款的单位，财政将应由财政拔付的部分划拔单位后由医疗保险经办机构和单位核征。
第二十四条 基本医疗保险费列支渠道：
国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；差额预算管理的事业单位由财政和用人单位按比例分别列支；自收自支预算管理的事业单位由单位自有资金列支；企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支并免征税费。
第二十五条 在职职工工资总额严格按照国家统计口径的规定确定。
第四章 统筹基金和个人帐户的建立和管理
第二十六条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。
第二十七条 个人帐户建立和管理
（一）参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。以本人上上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按0.5%比例计入个人帐户；年龄在45岁（含提前退休人员）以上至法定退休的职工，按 1%的比例计入个人帐户；法定退休人员按退休金总额3.5%的比例从统筹基金中划入个人帐户。
（二）当年内经组织、人力资源和社会保障部门批准的法定年龄退休人员，从到社会保险机构办理在职转退休手续并领取退休金的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。
（三）参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作在全盟范围内流动时，其个人帐户结余金额随同本人转移，无法转移使用的，其余额应当退还本人。其他统筹基金不予转移、退还。
参保人员死亡的，其个人帐户余额可以一次性支付给其继承人；没有继承人的，个人帐户余额纳入统筹基金。
第二十八条 统筹基金包括由用人单位缴费的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后剩余部分、利息、按规定收取的滞纳金等其他收入。
第二十九条 统筹基金和个人帐户费用按国家有关规定计息。
第三十条 基本医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线管理，专款专用。
第三十一条 建立由财政、审计、监察、人民银行、工会等部门代表、用人单位代表、医疗机构代表和有关专家等组成的城镇职工基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第五章 基本医疗保险基金支付
第三十二条 基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，分开管理、分别核算，不得相互挤占。
第三十三条 个人账户主要用于支付：
（一）在医疗机构门诊就医、在零售药店购药支出的符合有关政策规定范围内的医疗费、药费、国家批准生产的医疗器械。
（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。
（三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人账户不足支付的部分，由本人自付。
第三十四条 统筹基金主要用于支付参保患者的住院、门诊紧急抢救、门诊慢性疾病、普通门诊统筹等医疗支出。灵活就业人员符合国家计划生育政策，正常住院分娩发生的医疗费用纳入统筹基金支付。
第三十五条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
（一）自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）因故意犯罪造成自身伤害发生医疗费用的；
（七）因美容、整形、健康体检等非基本医疗需要发生医疗费用的；
（八）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。
第三十六条 住院医疗待遇。按照《内蒙古自治区开展分级诊疗工作试点实施方案》要求，建立与分级诊疗制度相适应，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构的支付比例差距。
（一）参保职工医疗费中应由统筹基金支付的部分，按以下比例支付：
（二）统筹基金年内最高支付限额为10万元。
（三）超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过大额医疗保险等途径解决。大额支付待遇：大额医疗保险支付比例为95%，最高支付限额为27万元。
（四）二次支付待遇：在大额补充医疗保险中实行二次补助制度，即当年符合支付规定的医药费个人自付额超过5000元以上的再次补助50%，二次补助最高支付限额为3万元。
（五）在一个年度内第二次住院的，起付标准降低50%，第三次及以后住院不设置起付标准。
（六）各医疗机构要认真贯彻执行分级诊疗制度，鼓励实现基层首诊、双向转诊、急慢分治，建立符合我盟实际情况的分级诊疗制度。
参保人员因病需要住院治疗的，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的具有相应功能定位和服务能力的一级（社区卫生服务机构、苏木镇卫生院）或二级医疗机构接受首次诊查，未在基层医疗机构诊查而直接转到上级医院的，报销比例按照就医医院比例降低5%。
患者病情超出基层医疗机构功能定位和服务能力的，应及时转诊到二级医疗机构，根据病情需要，再向三级医疗机构转院转诊，并逐级办理转院手续。未按规定办理转诊转院手续，直接在上级医疗机构住院的，按医保基金支付比例降低20%。
急危重症、精神类疾病、重大术后复诊、急性传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他医疗机构必须收治的患者，不受分级诊疗制度限制。因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者（如癌症放化疗、肾透析等）可直接选择原就医医疗机构进行治疗。
长期异地定居的退休人员、工作地点在统筹区外的在职人员可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。
（七）医联体或合作医疗机构多点执业专家技术劳务诊疗服务费、会诊费（远程）纳入医疗机构收费范围以及医疗保险支付范围内，医保支付标准按当次就医医院相应起付线、报销比例执行，支付限额3500元。
（八）根据《阿拉善盟关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的实施意见》（阿署发〔2014〕10号）精神，鼓励在医疗保障制度中使用蒙中医药服务，参保职工在全盟蒙医中医医疗机构就医，基本医疗保险支付比例在原有基础上提高15%，最高支付比例不超过95%。
（九）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及文革中致残并持有全残证的人员不参加职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
（十）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受公务员医疗补贴政策，支付资金从原渠道解决。公务员医疗补贴政策由人社部门会同财政部门根据我盟经济发展及公务员个人工资水平适时调整。
（十一）文革中致残并持有基残证的人员在支付比例上提高2%。
（十二）自治区规定的恶性肿瘤病种及其治疗所需的靶向药物治疗获得慈善机构赠药前的费用，由基本医疗保险统筹基金支付35%，再由大病保险支付35%，并根据自治区政策适时调整。
（十三）盟内私立医疗机构住院支付按照评定等级标准执行，未评定等级的私立医疗机构住院支付参照二级医疗机构标准执行。
第三十七条 门诊统筹医疗待遇
（一）特殊门诊慢性病补偿待遇。参保人员患有慢性病并符合统筹地区城镇职工基本医疗保险特殊门诊慢性病管理规定，可享受城镇职工门诊慢性病医疗保险待遇，具体办法按《阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理办法》执行。
（二）普通门诊统筹待遇。参保职工在一级医院或社区服务站门诊就医使用国家基本药物可享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹采用定额管理,待遇支付比例80%。具体管理办法由盟医保中心统一制定。
第三十八条 各级医保经办机构在医保结算时，统一执行自治区医疗保险用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录（以下简称三个目录）。乙类药品由参保人员自付10%后按照比例结算，丙类项目由参保人员自费。在支付时应按用药清单逐项录入，由医保结算系统自动按“三个目录”已设定好的参数进行结算，各旗（区）不得另行规定和修改“三个目录”的支付范围、参数、最高限价及支付比例。在结算中发现的问题要及时报送盟医保经办机构，由盟医保经办机构向自治区提出需求，统一进行调整。
第三十九条 参保人员在参保统筹地区以外就医，由基本医疗保险统筹基金予以支付。
异地居住的参保职工在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在居住地医疗机构就医，无需办理转院登记手续。
第六章 附则
第四十条 本办法实施过程中根据医疗保险基金运行情况，由盟人力资源和社会保障部门提出政策调整意见，并报行署批复后执行。
第四十一条 本办法自印发之日起执行，原《阿拉善盟城镇职工基本医疗保险暂行办法》及相关配套制度同时废止，各旗（区）出台的有关职工（灵活就业人员）医疗保险管理办法（暂行办法）同时废止。
第四十二条 本办法由盟人力资源和社会保障部门负责解释。