方某，女，52岁，36床，颈部包块，进入手术室后测得BP150/70mmHg、HR90bpm、Hb110g/L，08:50全麻下行颈部包块切除术，静注咪唑安定3mg、芬太尼0.15mg、维库溴铵6mg、异丙酚50mg，诱导插管顺利，手术历时1小时，共用芬太尼0.2mg，术毕，唤之睁眼乏力，给予静注新斯的明1mg，阿托品0.5mg，呼吸恢复满意，VT400ml左右，充分吸痰后拔除气管导管，脱氧后SPO2可维持在95%以上。15分钟后与患者对话，回答满意，于11:10送患者回病房，嘱咐患者家属与病人对话交流，2h内不使其睡眠。
回手术室后，11:20电话铃响，告知36床病人呼喊不应，于是立即返病人床边，发现患者闭眼、口唇发绀、呼之不应，给予疼痛刺激无反应，偶尔可闻及呼吸音，立即托住患者下颌，面罩加压给氧、接心电监护，SPO2依次46%-52%-70%-85%-90%，同时静脉缓慢推注纳洛酮0.4mg，并予0.4mg加0.9%生理盐水静脉滴注5分钟后，呼唤患者可睁眼并能与之交谈，生命体征已稳定。
通过这则事例可以得出教训：
1.全麻术后患者需进恢复室观察，生命体征平稳后方能返病房。
2.全麻苏醒后送入病房应与护理进行严格交接，常规心电监护、低流量吸氧。
3.“芬太尼”清醒下呼吸遗忘症状予以高度重视。
4.病房床边随手可拿到简易呼吸气囊（气密性完好）