日前，由香港艾力彼医院管理研究中心主办的2017中国医院竞争力论坛在广州召开，在名为“医保控费对医院的挑战和机遇”的分论坛上，来自医院和商业保险公司的相关人士就医保控费话题进行了探讨。
2017年全国卫生计生工作会议上发布的数据显示，我国医疗费用支出增长迅猛，5年平均增长率超过20%，抑制费用过快增加已经成为医药卫生体制改革中最紧迫的事情。“我国医保制度在不断完善的过程中，要提高保障水平、提高公平性，并做到可持续发展，决定了控费将成为医保费用管理的主题。”全国医疗保险专家申曙光说道。
与医院合作从服务入手
“社会医疗保险发展至今仍存在一些困难和问题，仅仅只能做到保基本，无法满足患者更多的要求，在满足社会保障公平性的问题后，患者更多地会寻求一种差异性，而商业保险作为社会医疗保险的补充，可以很好地覆盖社会医疗保险所无法覆盖的领域。”广州市人力资源和社会保障局工伤和生育保险处处长张学文提到。
但是，商业保险在公立医院方面的推进比较困难，这也是供需双方失衡造成的结果。其中，价格制定是关键。据了解，无论是商业保险还是医疗保险，核心功能都是调节付费机制，然后通过这种付费机制以合理的利益驱动支付方提供服务。但在中国，医保承担了巨大的市场份额，导致市场机制、价格机制调整变得非常不敏感。
通过引入商业保险机制，抑制医疗费用过快增长，成为全球医疗保障体系的改革方向。这种保险机构直接参与医疗服务体系管理的模式，被称为管理式医疗。推行管理式医疗有助于克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题。
因此，如何通过商业保险促进医院管理水平进一步提升，也是商业保险公司一直在思考的问题。医院最关心的是能否帮助他们提高管理效率。
中山大学公共卫生学院卫生管理系副主任黄弈祥建议，商业保险公司在设计服务包的时候，要涉及的内容有：如何让医院规避风险，帮助病人做好健康管理，把医保空缺的地方补回来。“医院也需要考虑几个方面的问题：第一，与商业保险公司合作促进医院管理；第二，商业保险险种设计都是按病种支付，医院要做好学科建设，确保商保公司和医院很好地对接；第三，医院应该把体检、健康管理工作同商保对接起来；第四，向商保公司提出我们的服务质量要求；第五，利用商保有目的地引导患者。”
通过第三方解决对接难题
保险公司如何与医院对接？这是当前商业保险机构比较头疼的事情。
近年来，我国商业健康险发展速度比较快，涉及的商业保险公司数量也不少，如果每个保险公司都自行与医院对接，工作量十分繁重，对于商保用户来讲，报销理赔周期过长或者沟通不畅，也容易让人失去对商保的耐心。
在健医科技总经理曹白燕看来，为了让患者使用商业保险更便捷，商业保险公司需要与医院对接，而在同医院对接合作中，最好还是通过第三方。这样做一方面减少了医院的工作量，另一方面也提高了被保险患者的用户体验，更高效地利用社会资源。“商业保险理赔需要拿到医疗数据，工作量大，医院如果直接对接每一家商业保险公司，目前商保的地位和流量尚不足以支撑这项工作。因此，通过第三方对接，有利于维护商业保险公司和医院共同的利益。”
“行业内有不少商业保险第三方机构，但要成为一个真正的第三方平台，企业一方面要有广泛的医疗机构网络覆盖，另一方面要具备非常强的保险业务和金融服务能力。”曹白燕指出。
以服务推进与药企的合作
平安证券研报显示，在2006-2015年的10年间，我国健康险保费收入复合增长率高达118.4%。如果以新“国十条”所定位的保险密度发展目标来计算，我国健康险规模在2020年将达到1.5万亿元。
随着医药新政策不断出台和新医保目录的推进，药企看到了与商业保险机构合作的可能。丽珠集团总裁陶德胜认为，未来人们的健康需求会越来越大，药品销售额一定会上升，作为保基本的医保基金无法承受高值的药品费用，而部分药品的个人自付比例提高，在此情形之下，商业保险便有机会参与其中，也会注重企业产品的性价比，发挥市场的调控机能，促进行业健康发展。
曹白燕认为，中国商业保险公司发展到第二阶段才能够更好地与药企合作。“国内的商业健康险行业还没有办法同美国等国家一样，有商业保险用药清单，国内目前还只有医保目录。现阶段，还是要先让商保发展起来。”
但是，与药企合作是未来的一个方向。健医科技也曾携手一家国内大型商业保险公司，与罗氏制药合作，共同为肿瘤被保险用户提供医学方面的服务，解答疑惑。
陶德胜建议：“药企接下来也要关注和商业保险公司合作的机会。”目前，对于商保而言，与药企牵手可以探索的模式便是针对产品的治疗领域进行服务方面的合作。
来源：医药经济报，作者：郑莹莹
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