收支结余提成绩效工资制度利弊分析
工作量效能积分法医院绩效管理模式实操100问之2
【誉方医管】首席咨询师：秦永方
应广大同仁的要求，为了详细介绍《工作量效能积分医院绩效管理模式》，誉方医管经过积极的准备，特推出实操100问，满足医院绩效变革的需求。
一、 收支结余提成绩效工资制度优点有哪些？
答：目前医院大多数实行收支结余提成绩效工资制度，起源于上次把医院推向市场化的医改，直接文件来源于原卫生部卫规财发[2004]410号《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》指出：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。同时规定：医疗机构要坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配办法。从加强经济管理角度，确立了科室收支结余为基础提成绩效工资的模式，此模式持续到目前已经惯性运转。
分配模式的基本公式“(收入-支出)×分配系数=分配金额
收支结余提成绩效工资模式自80年代中期开始起步，对于缓解看病难，提高医务人员工作积极性，对于增加医院经济效益，促进医院发展功不可没。其主要优点包括：
1、与当时的环境相适应
收支结余提成为主要形式的绩效分配制度，这种制度在我国泛滥成灾，它的成因有着当初的历史背景，与当时政府把医院推向市场相适应，采取收支结余或单项提成，满足医院生存和发展的经济需求。
2、增收节支意识提高
通过收支结余提取绩效工资，提高了增收节支的意识，扭转了大锅饭不核算的状况。
3、反映了成本核算的结果改善了运营
收支结余提成制度，基本上反映了成本核算状况，特别是导入成本因素参与分配中，对于降低成本消耗支出具有重要的作用，改善了运营状况，提高了运营效率。
4、核算方法比较直观简单明了
收支结余提成，从定性无法量化实现了量化管理，核算方法也比较直观，简单明了，为绩效分配提供了量化的指标，使算不清的一笔糊涂账得到了很大的改观。
5、促使员工积极性提高
收支结余提成制度，员工的工资绩效与收入挂钩，刺激了员工更加关注收入节约成本，员工的收入也得到了提升，极大地提高了员工工作积极性。
6、医院经济效益提高
通过收支结余提成方式，产生了较强的增收驱动力，医院的收入较快增长，对医院经济贡献比较明显。
7、促进了医院发展
收支结余提成方式，为了实现提高业务量和收入的目标，推动了医院病床增加，医疗设备更新换代加快，医疗服务能力得到提升，促进了医院规模发展。
8、弥补了政府补贴不到位状况
收支结余提成制度，增加了医院的经济收入来源，弥补了政府财政补贴不到位的状况，减轻了政府财政补助压力。
9、员工基本认可并惯性运转
收支结余提成制度通过30年的探索，医务人员基本认可此种分配模式，并且进入了惯性运转阶段。
10、促进了绩效考核功能发挥
通过收支结余提成制度，与医院的常规管理结合，提高了绩效考核的力度，促进了绩效考核功能的发挥，完善了绩效管理体系。
总结了收支结余提成制度的优点，但是随着新形势的变化，其本身存在的不足和缺陷也逐步显现。
二、 收支结余提成绩效工资制度有哪些不足和缺陷？
目前大多数医院实行的的收支结余绩效工资分配制度，主要优点是与以前政府把医院推向市场形势相适应，反映成本核算的结果，有利于提高员工增收积极性增加收入，有利于提高医院经济效益，核算方法直观简单和操作比较容易，长时间形成了惯性运转。但是随着时代的发展其缺陷和不足日渐显现，笔者总结归纳了18个方面。
1、 医疗收费价格不合理
由于目前的医疗收费价格不是通过市场供求的调节自发形成的，是由政府根据国民经济的发展水平和居民的承受能力等来确定价格的水平，因此造成医疗服务价格低于医疗服务价值，定价不合理性较。医疗收费定价不合理，不能充分体现医疗技术价值，导致收支结余提取绩效工资先天性不足。
2、 收入划分不合理
收入划分不合理，科室的直接收入比较好确认，但是对于协同间接收入拆分确认困难，如何分配没有具体规定，各家医院对与间接收入拆分各不相同，导致收入计算不合理，收支结余提成很难合理。
3、 成本核算不规范
有的实行变动成本核算，有的实行可能成本核算，有的实行全成本核算，由于成本包含了大量分摊的不可控成本，加之分摊方法选择的影响，导致科室成本失真，成本核算不合理造成科室结余计算不准，成本分摊计算的差异，导致收支结余提成绩效工资的不合理。
4、 提取比例缺乏合理依据
按照收支结余比例提成绩效工资，由于收入、成本核算的不合理，收支结余计算很难合理，加上人为的提取比例经验调整，很难确保提取比例合理。
5、 忽视效率重视收入
收支结余绩效工资分配制度考量的是收入的增加，也必然促使医院的业务收入不断增加，医务人员得到相同的工资绩效工资，业务可以不增长，只要增加病人消费额度，绩效工资数额与工作量间的相关性较差，不能体现科室业务量效率，效率高的收入少，绩效不一定高难以反映实际工作量水平的变化。
6、 技术含量和风险不能体现
以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度，不能体现医疗技术服务风险价值，无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小，其本来应有的价值被严重扭曲。仅仅按“结余”计算科室的成绩，使用医技手段辅助检查、治疗设备辅助治疗的机会多的科室，收入就多，形成的“结余”就高，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务的科室，靠服务技术吃饭，抵不上靠设备的医技科室，医技基础性科室比不上大型设备科室,例如普通放射科就比不上CT核磁科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，甚至一些科室科室出现“负数
”，倒欠医院可笑的事情。
7、 科室之间差别不能体现
以科室为单位,以收支结余为统一评价标准,科室间缺乏可比性,各科室的规模水平、人员多少、设备占用、房屋面积占用等，无法充分体现科室资源投入产出，绩效工资单一按照收支结余，不能多维度评价，造成绩效考核评价的不公允。
8、 医疗技术服务能力创新迟缓
因为收支结余提取绩效工资，科室要进修、培训、学习以及开展新项目、新技术、买设备，就必须承担成本费用，影响科室的积极性，由此制约了医院的技术进步，不能鼓励推广新技术和技术创新，影响了医疗技术服务能力建设。
9、 利动机明显推动看病贵
收支结余提取绩效工资分配制度使医务人员产生严重的“趋利”行为，因为结余多少直接关系到个人工资的多少，在这个制度下，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵，体现的是“以经济为中心”，使“以患者为中心”成为一句空话。这种不以医院发展目标为导向的机制，体现公益性较差，成为导致医疗费用快速增长的一个重要因素。
10、 不利于绩效工资预算总额控制
收支结余提成绩效工资公式，按照结余的一定比例提成，从收入-支出=结余
*@%=绩效工资公式中可以看出，绩效工资的多少，依赖于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低，在实际工作中，对于医院来说科室收入可控性比较低，唯一调控的因素，就是支出上做文章，导致医院分摊成本越来越多，遇到收支结构变化，或医疗服务价格调整，业务量变化，导致绩效工资多发引发预算失败。
11、绩效考核执行难
医院希望通过考核加强调控，结果是考核扣款导致矛盾丛生，主要是定性考核缺乏说服力，人为因素较多，客观因素指标缺乏，结果考核流于形式。
11、 不利于营造优秀的绩效文化
分金钱刺激，形成了金钱文化，拜金主义，单一的金钱刺激，尊重管理理念
不能有效形成，关注非物质激励不够，不能充分体现以人为本，不能营造优秀的绩效文化。
13、医院综合目标实现难
医院目标是综合性的，对公益性目标关注不够，过分侧重追求经济目标，造成过度用药、过度检查、过度治疗，造成医患关系紧张。
14、重视收入粗放增长对精细化增效关注不够
收支结余提成制度，重视收入的规模增加，粗放式的推动，不能充分考虑社会负担水平，对收入精细化程度关注不够，特别是收入含金量的成本分析不到位。
15、成本事后核算轻事前过程管控
收支结余提成制度，成本核算的都是时候的结果，都已经成为已经发生的沉淀成本，药占比、耗材比居高不下，事前缺乏目标管理，过程缺乏管控，浪费的成本依然需要医院承担。
16、季节性差异导致绩效差异过大
医院各个科室，由于季节性差异，疾病发病率不同，收入存在峰谷，导致科室收支结余差异很大，绩效工资因季节性差异旱涝不均，导致个税负担高低不均。
17、绩效工资二次分配矛盾丛生
收支结余制度提成绩效工资，是基于科室成本核算为基础，对于医、护、技混合核算，各自的工作岗位价值缺乏合理的量化与评价，导致绩效工资二次分配五花八门，导致分配矛盾丛生，影响科室和谐安定。
18、不能与医保支付制度相衔接
由于医保实行的是总额预算付费制度，收支结余提成绩效工资制度，鼓励科室多收，驱动科室追求收入增加，最后医保不买单，结果是增收不增效。
总之，随着新形势新环境的变化，内部分配矛盾丛生，收支结余制度面临着极大的挑战，医院绩效变革必然要与时俱进，工作量效能积分法绩效管理模式由此诞生。
工作量效能积分医院绩效管理模式实操100问之3，为何说收支结余制度不适应新形势