人工流产对生殖健康的不利影响
人工流产作为避孕失败的补救措施在我国合法、安全并广泛应用，解决了非意愿妊娠给妇女及其家庭带来的后顾之忧。近十年来，根据我国卫生统计年鉴的数据，我国每年人工流产数量波动在650万~1000万例。国内的一篇综述对2000~2010年我国文献数据进行汇总：在人工流产的妇女中，＜25岁妇女占47.5%，未婚妇女占49.7%，重复流产占55.9%，人工流产次数≥3者占13.5%。这些数据显示我国人工流产具有总体数量大，年轻未育妇女比例高，流产次数多等特点，为流产妇女的生殖健康埋下了巨大隐患。
总体而言，早孕人工流产的方法安全、有效，但无论是负压吸宫术还是药物流产，都会破坏妇女自身防护屏障和损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能产生潜在的伤害。基于理论上的考虑和对临床病例个案或系列分析，专业人员对人工流产的近远期并发症及其对生殖健康的危害不无顾虑。本文对相关证据进行综述，以期为医护人员的临床诊疗和教育咨询提供证据。
负压吸宫术前对外阴、阴道和宫颈的消毒，术中探针和吸管进出宫腔，均会使宫颈和宫颈黏液的屏障作用丧失或减弱。阴道炎症未被彻底治疗，或未严格控制感染，都会使下生殖道或外源性病原微生物上行蔓延。负压吸宫术对子宫内膜不可避免的物理损伤和药物流产后出血及妊娠物的残留，都为盆腔炎性疾病（PID）的发生提供了条件。国内一篇文献报道了2007年6~12月52 481例已婚妇女的横断面研究结果：有1次、2次或3次及以上人工流产史的妇女，患PID的比例分别为2.8%、3.0%、3.3%，并且差异有统计学意义(P<0.001)，提示人工流产次数可能与发生PID的风险存在关联。遗憾的是，这类研究不能提供PID是否发生在人工流产之后的确切信息。2013年Contraception上的一篇综述，作者Russo等为制定人工流产后感染的处理方案，对大量文献进行了回顾，结果表明流产妇女的年龄<20岁、沙眼衣原体阳性、PID史是人工流产术后发生PID的危险因素。
PID包括子宫内膜炎和输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，以输卵管炎和输卵管卵巢炎最为常见。输卵管炎可使输卵管充血、水肿、增粗、变硬，管腔粘连、狭窄，直至堵塞，并导致继发性不孕。国内一项病例对照研究收集了2008年12月~2010年10月输卵管性不孕且有人工流产史的170例为病例组，原发性输卵管性不孕171例为对照组，结果显示，病例组中有PID病史者的比例显著高于对照组，OR值为1.95（95%CI为1.12~3.40）。国内的另一项病例对照研究收集了1999年3月~2004年3月有人工流产史的继发不孕患者375例，将其作为病例组，同期原发不孕患者380例为对照组，结果显示，病例组存在输卵管梗阻的比例（67.8%）明显高于对照组（25.8%），P<0.001。这两项研究结果均提示输卵管炎导致输卵管阻塞可能是人工流产术后继发不孕的原因。
2 人工流产与宫腔粘连
宫腔镜在临床的普遍应用，使临床医生能够在相对短的时间内收集到一定数量有明确诊断和病程分级的患者，并对其资料进行分析。国内学者发表在国际期刊上的一项研究收集了2007年1月~2011年12月683例中或重度宫腔粘连的患者，描述性统计的结果显示，57.8%的患者有人工流产史，7.5%的患者有药物流产不全清宫史。另一项国外研究收集了2000年1月~2004年12月新诊断的宫腔粘连患者136例，其中92人有刮宫史，占67.6%。有刮宫史的妇女中，因人工流产刮宫53人，占有刮宫史妇女的57.6%，占宫腔粘连妇女总数的39.0%。Salzani等开展的一项研究征集了自然流产清宫术后2～3个月内的妇女，对其进行宫腔镜观察，文献中并未说明进行宫腔镜检查的指征，共有109人同意并适宜接受宫腔镜检查，41人诊断为宫腔粘连，占37.6％；23人为轻度粘连，占宫腔粘连总人数的56.1%。这3篇论文均为临床病例观察，因为未能对相关因素进行有效的控制，故上述描述性分析的结果仅能提示人工流产有增加宫腔粘连的可能性。
宫腔粘连使女性生育能力受损，国外的数据显示2151例Asherman综合征（宫腔粘连）患者中不孕的比例达43%。
3 人工流产与继发性不孕
从人工流产与继发不孕相关性研究的文献中可以检索到较多的病例对照研究。国内的两项病例对照研究，从方法学、样本量和结果方面均非常相似。一项研究对359 例继发性不孕患者进行调查，发现41.8%的妇女有人工流产史，对照组为同期接受孕期检查的372例妇女，有人工流产史的比例仅为14.0%，明显低于继发性不孕组（P<0.05）。另一项研究于2006年6月~2008年11月纳入368例继发性不孕症的妇女（病例组）以及370例同期产检的孕妇（对照组），有人工流产史的比例，病例组为40.0%，对照为15.0%。法国的一项病例对照研究纳入了2005年1月~12月至少有过1次妊娠史的妇女，其中包含148例继发性不孕患者及1088例妊娠女性，分析发现继发性不孕患者中有流产史的比例（37.8%）明显高于妊娠女性（26.7%），P=0.007。上述结果均提示继发不孕可能与人工流产相关。
除此之外，一项病例对照研究于1987~1988年纳入84例继发不孕者和同期168例妊娠女性，发现既往有1次人工流产史者，发生继发性不孕的相对危险度（RR）为2.1（95%CI：1.1~4.0）；2次人工流产史的RR为2.3（95%CI为1.0~5.3）。提示重复人工流产可能增加继发性不孕的风险。
人工流产后发生继发性不孕的原因有多种，国内一项对2499例人工流产后继发不孕患者进行调查显示，54.3%存在生殖系统器质性病变（包括输卵管阻塞、宫腔粘连、宫颈粘连、子宫内膜异位症），23.3%存在病原微生物感染，12.7%存在免疫抗体异常。而且人工流产次数越多，这些妇女所存在的与继发不孕相关的情况越复杂，妊娠结局越不容乐观。
4 人工流产对再次妊娠过程或结局的影响
人工流产对再次妊娠、分娩过程及结局都可能产生不利影响，异位妊娠是危及妇女生命的严重并发症。法国一项基于奥弗涅1992~2008年异位妊娠注册数据库的横断面研究发现，在1108例18~44岁异位妊娠的妇女中，10.5%（116例）为重复异位妊娠，分析结果显示，在有人工流产史的妇女中，重复异位妊娠发生率显著增高(P=0.01)，提示人工流产可能是反复异位妊娠的危险因素。国内一项横断面研究收集了2008年1月~2009年12月527例因不孕症接受宫腹腔镜联合手术检查和治疗的患者，其中有盆腔粘连占71.5%；分析结果显示，药物流产≥2次是增加盆腔粘连风险的影响因素，OR值为3.29（95%CI：1.34~8.07）。在对上述患者给予宫腹腔镜联合手术治疗后进行前瞻队列研究，即在术后3、6、12、18、24个月时进行随访。盆腔粘连组除无法手术且或无法自然受孕的Ⅳ度粘连患者外，共有369例妇女列入观察组，对照组为无盆腔粘连的150例不孕症患者。盆腔粘连组术后异位妊娠的发生率(9.7％，29／299)显著高于对照组(3.1％，4／128)，其中Ⅲ度盆腔粘连者异位妊娠的发生率最高(13．0％，7／54），OR=4．62，95％，CI：1．29~16．50。这项研究以不孕症患者为切入点，以回顾性病例对照研究的方法提示多次药物流产可能是增加盆腔粘连风险的影响因素。在此基础上，又通过2年的前瞻性观察，证实盆腔粘连会增加异位妊娠的风险。
有关人工流产对再次妊娠胎儿及分娩的不良影响，可检索到证据级别较高的文献。芬兰一项基于全国出生医学登记数据库的回顾性队列研究，收集了1996~2008年登记的300 858例初产妇，调查研究显示有人工流产史者发生围产儿死亡和极度早产（胎龄<28周）的风险高，且极度早产发生风险与人工流产次数相关，既往人工流产次数越多，发生极度早产的风险越高。有1次、2次、3次人工流产史者极度早产的OR值分别为1.19（95%CI：0.98~1.44）、1.69（95%CI：1.14~2.51）、2.78（95%CI：1.48~5.24）。人工流产≥3次者发生早产（胎龄<37周）和出生体重过轻（<2500g、<1500g）的风险增高，OR值分别为1.35（95%CI：1.07~1.71）、1.43（95%CI：1.12~1.84）、2.25（95%CI：1.43~3.52）。另一项在加拿大进行的回顾性队列研究，对在2001年4月~2006年3月分娩的17 916例产妇进行调查同样发现，相比无人工流产的妇女，既往有1次人工流产史的女性更易发生早产，分娩时胎龄为28~<32周、26~<28周、24~<26周、<24周的早产OR值分别为1.45（95%CI：1.11~1.90）、1.71（95%CI：1.21~2.42）、2.17（95%CI：1.41~3.35）、2.03（95%CI：1.17~3.54），显示分娩时早产儿胎龄越小，受既往人工流产史的影响越明显。同时发现在有≥2次人工流产史的妇女中有更多的人需要保胎（OR=1.42，95%CI：1.04~1.93）。美国一项对子痫前期干预的多中心随机对照研究收集了就诊于2003年7月~2008年2月的9969例未生育妇女，该研究结果显示，与初孕妇相比，既往1次人工流产史的妇女可能具有更高的自发性早产发生率(校正的OR值为 1.4， 95%CI：1.0~1.9) 和未足月胎膜早破早产发生率(校正的值OR为2.0， 95%CI：1.4~3.0)。
国内两项研究也显示人工流产对妊娠结局造成不利影响。其中一项回顾性队列研究收集了2008年1~12月住院分娩的2850例单胎初产妇，按有无人工流产史将其分为人工流产组（48.1%）和无人工流产组（51.9%）。结果显示，人工流产组前置胎盘、胎膜早破和产前出血的发生率分别为2.0%、3.8%和4.9%，均明显高于无人工流产组的0.4%（P=0.0054）、2.0%（P=0.0325）和2.2%（此项未提供P值）。而且人工流产次数增多，产前出血的发生率也随之增加（1次为2.6%，2次为5.4%，3次为7.5%，≥4次为11.4%，P＜0.01）。另外，在末次人工流产距本次妊娠的时间短于＜180d和≥180d妇女中，发生产前出血的比例分别为8.7%和3.6%（P＜0.01），提示人工流产后短时间内再次妊娠可能增加产前出血的风险。另一项回顾性队列研究收集了2000年1月~2002年2月经阴道自然分娩的初产妇964例，其中有人工流产史521例；无人工流产史443例。结果显示，有人工流产史组比无人工流产史组的产时并发症发生率更高，如产后出血（4.8%、2.3%）、胎盘粘连（4.6%、1.8%）、早产（7.3%、2.0%）和胎儿宫内窘迫（8.3%、3.6%），两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
5 小结与建议
在临床实践和国内外诊疗指南中，人工流产的并发症均包括了PID和宫腔粘连，尽管在我国对各种并发症的发生率均缺乏可靠的数据，但对此并不存在争议，因为PID或宫腔粘连在与人工流产的因果关联方面具有病理生理学的合理性。本文对人工流产与PID、宫腔粘连、继发不孕和再次妊娠过程或结局的不利影响的相关性文献进行综述，所引用的文献包括临床病例观察、横断面研究、病例对照研究和队列研究。根据研究类型的性质和特点来看，本文所引用的临床病例观察的结果提供了人工流产有可能造成宫腔粘连的线索；横断面研究则通过对52 481例已婚妇女和1108例异位妊娠妇女相关情况的分布特征，提出了人工流产次数与PID风险和人工流产与异位妊娠风险因果关系的线索。本综述中引用了多篇病例对照研究的文献，原因是这类研究在方法学上相对成熟，而且可以在同一家医院内短时间收集到一定数量的数据，故文献来源相对丰富。一些病例对照研究所得结果提示：人工流产及重复流产可能是继发不孕的病因。前瞻队列研究能够较好的对可能的混淆因素进行控制，通过比较有人工流产史（暴露危险因素）和无人工流产史（未暴露危险因素）人群的胎儿和分娩情况，确切证实了人工流产对妊娠结局有不利影响。
需要说明的是，人工流产作为病因，具有单因多果的作用模式，并且以其为起点的病因链环节复杂（如人工流产→输卵管炎→输卵管阻塞→继发不孕），考虑到生殖健康所涉及的生殖系统、功能和结局指标的复杂性及现有的高水平证据不足，为进一步明确人工流产与不良生殖健康状态存在关联，需要进行更加规范和大量的流行病学研究，以进一步确定不同环节（病理情况或疾病）的因果关系及关联强度等。
近年来流行病学以病因分类的新视角，根据不同病因在病因链上的位置将其分为近端病因、中间病因和远端病因。如果将本文所讨论的PID、盆腔粘连、继发不孕和不良的再次妊娠过程或结局作为疾病，人工流产则可以视为这些疾病的近端病因（或称之为直接病因）。大量对于非意愿妊娠原因调查结果显示，其主要原因是未避孕（约占人工流产妇女总数的50%）和未采取高效避孕措施，可将这些主要原因视为中间病因。进一步分析所发现的年轻未育和流动人口人群中避孕知识缺乏、意识淡薄、高效避孕措施使用率低，又与社会经济、文化及公共服务的可及性密切相关，这些则可视为远端病因（或称之为间接病因）。预防医学的理论认为，近端病因在疾病链上距离疾病结局最近，病因学意义相对明确，容易找到可行的干预措施，特别是人工流产作为单因多果的作用模式，一旦人工流产的态势得以遏制，将会有效控制人工流产的并发症及其不良后果。目前我国广泛开展的人工流产后关爱（PAC）服务正是对近端病因进行积极干预的实际探索。广大临床医护人员在开展PAC服务的同时，均已强烈意识到应通过更广泛和更适时的健康教育使包括年轻、未育人群在内的育龄群众掌握健康知识，提高避孕意识，高效避孕，远离人工流产，这属于对中间病因的干预。更具有深远意义的干预则是要通过政策倡导，改善避孕节育公共服务可及性和质量，以满足所有人群的避孕需求。这种对远端病因的干预，涉及的人群广泛，时机领先，会产生更加巨大和深远的社会和经济效益。
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