王东进：读懂生育保险与基本医疗保险合并实施

┃ 来源：中国医疗保险

党的十八届五中全会提出了“建立更加公平更可持续的社会保障制度”改革目标。在国家“十三五”规划纲要和中央全面深化改革的部署中，将生育保险与基本医疗保险（以下简称“生保”和“医保”）合并实施。这是新时期社会保障制度建设面临的一项新的改革举措和重要任务。

这项改革举措提出以后，引起了社会保障系统内外的强烈反响：

一是主流的反映是拥护赞成，但对“合并实施”应作何理解、怎样把握和操作却不甚了了。

二是有论者撰文解读，称“生保”与“医保”合并实施，就是“二保合一”、“五保变四保”（即养老、医疗、失业、工伤、生育五个险种变成四个险种了）。

三是有的担心“合并实施”会给管理带来混乱，给基金的使用增加新的风险。

四是有的质疑“合并实施”与社会保险法的相关规定相悖。

五是也有的担心“生保”在“合并实施”中是否会“悄无声息”地消亡，生育职工的保障权益是否受损，等等。

任何一项改革举措的贯彻实施，首先要读懂这项举措，即弄清楚它出台的背景、内涵、实质和意义。这是正确贯彻实施改革举措的必要前提。如果没有读懂，或者“望文生义”，或者“主观解读”，便急于付诸实施，就可能南辕北辙，把好事办砸。

有鉴于此，要想积极稳妥、有序有效地推进生保与医保合并实施，就要读懂“合并实施”的内涵要义。至少要弄懂“合并实施”的背景和本意，为什么要“合并实施”，“合并实施”的内涵要义是什么，“合并实施”的意义何在，“合并实施”的路径和步骤，“合并实施”中出现新的情况、新的矛盾如何解决，等等。所幸，生保与医保“合并实施”的《试点方案》对前述诸点，都有很好的开蒙启智、释疑解惑作用。作为较早从事生保与医保的一员，亦感到有义务、有必要谈谈自己对这项改革的认识和思考。姑妄称作对“合并实施”改革举措的“读后感”。有感而发，未必正确，亦祈方家教正。 

生保是国家立法实施的社会保障体系的一个险种，是改革的产物。既是为适应中国特定国情而作出的一项制度安排，也是中国对国际社会保障事业的创造性贡献（特别是对发展中国家具有借鉴意义）。

我国政府一贯高度重视保障妇女权益，其中包括对职工生育期间的权益保障。早在上世纪五十年代，就有对职工生育期间的保障措施。只不过当时保障的责任主体是企业单位。随着经济体制改革的不断深入，职工生育的保障方式由企业单位保障转变为社会保险。通过国家立法建立了由用人单位缴费筹集基金、对参保者因生育和计划生育（当年被称为基本国策）、按照规定给予经济补偿和保障基本医疗需求的一项独立的生育保险制度。

经过20多年的改革和发展，生保作为一项独立的社会保险制度的基本要素业已齐备，管理日趋健全，制度功能不断完善，保障绩效日益彰显。到2016年底，全国生保参保人数达到1.84亿人，当期基金收入519亿元，支出527亿元，累计结余676亿元，享受生保待遇808万人次。实践证明，生保对维护女性就业、生育等方面的合法权益和身体健康，均衡企业单位负担，促进经济持续健康发展和社会和谐稳定，都发挥了不可替代的重要作用。

我国的生保制度不仅受到广大妇女的欢迎和拥护，也受到国际社会的高度赞誉。国际劳工组织认为我国的生育保险制度，是一项有特色的创新型制度，曾推荐给发展中国家借鉴（因为大多数发展中国家的医疗保险都没有支付生育津贴，缺少对女性劳动者围产期保护）。

既然被实践证明是一个行之有效的好的社会保险制度，必然有其特质、特性和特征，必然有其旺盛的生命力，也必然有其独立存在的意义。因此，决不会因“合并实施”而废止生保制度。在笔者看来，不但不会“废止”，也不能止于“保留制度”，而是应该在新的条件下，进一步巩固好、维护好、发展好。

生保和医保合并实施是管理层面的合并实施，亦即“统一管理”，而非制度层面的“整合”，不是“合二为一”。这是由“二保”的共性和特性所决定的。

就其共性而言，一是在保障项目上有很多共同之处。特别是在医疗待遇的支付上的共性尤其突出。二是在管理的对象、方式和手段上基本一致。诸如实行“两定”管理，药品、诊疗和服务设施“三个目录”和同一信息系统平台。三是在经办服务上有“统管”的基础和实践经验。近年来，一些地方早已开始将二保实行统一参保登记、统一费用征缴等，并收到了好的效果。所以，在管理层面上“合并实施”，不但是必要的，而且是可行的。

就其特性而言，一是“二保”的制度功能不同。生保具有维护女性就业和保护生育妇女围生育期权益的独特功能，医保则无此功能。二是“二保”的责任主体不同。生保基金的筹集，体现“雇主责任”（即用人单位负责），而医保则是企业（单位）和个人责任合理分担。三是待遇支付的方式和标准不同。生保中凡符合规定的医疗费用是实报实销，而且还有生育津贴（一般占基金支出的60%以上），而医保的待遇支付遵循的是“保基本”，实行的是“两线一段”式支付方式和标准（即起付线、共付段和封顶线），医保基金和个人按照政策规定实行按比例支付。四是制度覆盖的范围不同。生保保障的是生育妇女围生育期（即一个特定阶段）的基本权益，医保则是保障全体居民一生的基本医疗需求。质言之，“二保”从保障的功能、方式、标准、空间乃至时间上都不具备制度“整合”的可能性和必要性（至少是现阶段当作如是观）。

生保和医保合并实施是势有所趋、人有所盼，与时偕行、顺势而为之举。

曾记得，前些年也有人提出过将生保与医保合并，（当然不一定是今天所讲的“合并实施”的内涵）。为什么这个意见没有被采纳，而现在却要提出“合并实施”呢？

道理就在“凡益之道，与时偕行”。前些年生保和医保即使是管理层面的“合并实施”，时机和条件都不具备，也不成熟。

一是两个制度尚在初创阶段，都需要经受时间和实践的检验。

二是医保的制度要素尚不齐备，诸如管理体制、运行机制还不健全，存在一些不确定因素。

三是医保制度还没有实现全覆盖，政策标准也没有统一。

四是信息网络没有普遍建立，更不完善，管理手段和能力相对有限。搞好医保自身管理经办已是“小马拉大车”，不少地方的经办机构凭“五加二、白加黑”的精神在拼搏，难有余力再顾及生保管理。

随着时间的推移，这些年客观环境和条件发生了巨大而深刻的变化，“二保”合并实施的时机和条件业已具备成熟。

一是医保的制度架构基本确立，作为一项独立的基本医疗保险制度的要素基本齐备，制度覆盖全体居民，基本政策也趋于一致。

二是医保的管理体系、管理工具和管理能力不断健全和加强，特别是全民参保登记、社保卡的普遍使用和互联互通，信息平台、网络系统的普遍建立和信息共享等，使医保管理向规范化、信息化（数字化）、精细化迈出了具有决定意义的一大步。

三是生保与医保在管理范围、管理内容和方式上高度一致、甚至契合。

四是一些地方先行先试，已经摸索积累了一些统一管理的做法和经验，等等。

因此，现在进行二保“合并实施”，即“四统一和一不变”（统一参保登记、统一基金征缴、统一医疗服务、统一经办和信息系统，确保既定的生保待遇不变）的管理正当其时，堪称水到渠成、顺势而为、顺理成章。

生保和医保合并实施，绝非二者简单的叠加，而是使两项制度便于融通、衔接，对提升社会保险管理的综合效能将产生集成效应。

党的十八大以来，中央特别重视制度建设，并强调要坚持“于法周延、于事简便”的原则。一再强调制度设计要更加科学和完善，制度之间要能衔接、贯通和相互支撑，使各方面的制度更加成熟。十八届五中全会又提出了建设更加公平更可持续的社会保障制度的目标要求。生保与医保合并实施，则是体现“于事简便”、使各个保险制度之间更加衔接、贯通和相互支撑的重要举措，又是向更加公平更可持续的社会保障制度目标迈进的重要一步。

管理出效益，是经济领域、管理范畴的基本常识。但这个管理必须是科学的、集约化的管理（即化繁为简的管理）。生保和医保合并实施，并非是二者简单叠加，而是使管理更加科学化、集约化、便捷化。合并实施本身不是目的，而是管理方式和管理手段，目的是通过合并实施进一步健全和完善社会保障的治理体系，加强和提升治理能力，进一步提升社会保险管理效率和综合效能。

生保与医保合并实施后，实行统一参保登记、统一基金征缴管理和服务提供等方式和办法，就会释放出“1+1>2”的集成效应。概括地说就是五个有利于：

一是有利于更好地扩大生保的覆盖范围。生保制度实施以来，覆盖范围虽有所扩大，但进展总是不尽人意。主管部门和经办单位想了许多办法，费了很大功夫，希望生保能与医保协同推进。但由于分别实施、分别管理，总有一些企业、单位逃避责任而不愿意参保、缴纳生保费用。合并实施后，就会产生一种“倒逼”和“打捆”的机制效应，想只参加医保而不参加生保就再无可能了。这样才会真正实现生保与医保的协同推进、融合发展。

二是有利于减轻基金征缴、管理的工作量，降低管理成本、提高管理效率。

三是有利于做大基金规模。合并实施后，统筹安排使用两项基金，更加充分发挥社会保险大数法则的效能，增强基金共济抗风险能力，更好地保障生保职工围生育期的合法权益。

四是有利于提高服务质量和水平。使社会保险服务提供的可及性和便捷性充分彰显。合并实施后，实行生保和医保“一条龙服务、一个窗口对外”，必然会减轻参保职工的繁复的事务负担，有更多的获得感和幸福感。

五是有利于强化监管和风险防控。合并实施后，便于实行一体化运行的全程跟踪监控，更好地防范各种风险，更有利于制度稳健运行和可持续发展。

生保和医保合并实施，是社保制度建设发展中具有突破性、创新性的改革举措，切不可视之易、求成急，宜精心组织、稳中求进。

生保和医保合并实施虽然没有改变两个制度基本属性和功能，但毕竟是在管理体制和运行机制上发生了重大变化，赋予了新的内涵；毕竟是对现行社会保险法等法律法规相关规定的突破。因此，切不可等闲视之，操切从事。而是要以改革的精神、法治的思维、科学的态度和扎实的工作，审慎从事。真正做到克难于易、成大于细，把好事办好，把实事做实。

历史经验昭示我们，但凡一项重大改革，特别是创新性、制度性的变革要能立得住、行得远，取得成功，一般都应具备理论、实践、法律和社会（人民群众认可）等“四大基础性支撑”。所谓精心组织、审慎推进生保和医保合并实施，就要在这四个关键性环节上下功夫。

一是继续开展全面系统的理论研究。真正从学理上、法理上论证二保合并实施的合理性、合法性和可行性，使二保合并实施有坚实的理论基础。

二是认真组织试点。要按照“试点方案”和相关授权开展工作。通过试点，检验思路和政策，发现新情况和新问题，探索规律、总结经验、完善政策体系，形成一整套富有时代特征和中国智慧的治理体系和运行机制，为合并实施提供实证和技术支撑。

三是要有法律保障。在理论和实践相结合、探索规律的基础上，适时修正现有社会保险法等法律法规的相关规定，使合并实施于法有据，体现“于法周延”，获得法律保障。

四是要有坚实的社会基础。要适时开展全面公正的“第三方”评估，特别注意了解、掌握广大基层一线社保工作者和参保职工的感受和反映。看人民群众对这项改革举措认可不认可、满意不满意。这是合并实施的社会基础，也是判定改革得失成败的金标准。

我们有中央正确的决策部署作指引，在20多年社会保障制度改革发展中，经过历练的社保人已经探索积累了较为丰富的实践经验和管理智慧。因此，完全有理由相信，生保和医保合并实施这项具有突破性和创新性的改革，一定能够稳妥推进、行稳致远，取得成功。

作者：中国医疗保险研究会  王东进

详见《中国医疗保险》杂志2017年第4期