“分级诊疗成功的前提是县级医院的专科能力能满足区域内群众的医疗需求。”4月14日，香港艾力彼医院管理研究中心与社会科学文献出版社共同发布的《医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2017）》（以下简称“蓝皮书”）中如此表示。
中国工程院院士钟南山在蓝皮书中提到，“分级诊疗体系重点是要让病人流向以县级医院为主的基层医院，现今国家医疗体系呈倒金字塔型。要改变整个医疗运行模式，使医疗资源和人力结构向正金字塔型转变，需要县级医院有足够的实力承担‘塔体’的中枢功能，否则分级诊疗难以实现。”
县级医院资源分布不均，综合竞争力参差不齐，是制约“大病不出县”和“分级诊疗制度”全面实施的主要因素。
县级公立医院主要提供县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊等医疗卫生服务，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。目前，我国3000多个县域内共有综合县级医院（含中医医院）6000多家，服务范围覆盖约9亿人。
医院蓝皮书对县级医院竞争力近年来的变化情况总结发现，目前我国县级医院的发展具有以下三大特点：
1、县级医院的规模、服务能力有了较大的提升，但人才配置是短板。从服务能力上看，年门急诊量、年出院量和年住院手术量的平均增长率分别为11.5%、7.9%、和8.7%，县级医院的工作量从2011年至2017年增长了近1倍。从规模上看，医疗设备自资产的平均增长率最大，为13.4%，全员人数、高级职称人数和实开床位数的平均增长率分别为7.2%、6.2%和5.7%，但是高级职称人数占全院人数比例呈下降趋势，平均增长率为-0.9%。从2011年医改下沉到县开始，县级医院迎来了良好的发展机遇，医院设备、医院规模有较大发展，服务量也迅速增加，但是，高级职称人数比例呈现负增长。随着医院规模和诊疗人次的逐年增加，为了适应业务量增长，如果医院在增员时高级职称人数比例无法增长，医院的服务能力和综合竞争力将无法同比提升。
2、优质县级医院主要集中在东部经济发达地区，尤其以苏鲁浙三省形成三足鼎立之势。2016届县级医院100强、300强和500强的70%左右都集中在华东、华中地区，地区差异大。县级医院100强的半数以上集中在江苏（23家）、山东（23家）、浙江（15家）等东部沿海经济发达省份，有11个省份没有入围100强，各省份间的县级医院竞争力水平差距大。这些差距说明大病不出县在很多区域难以落实，或许这些区域可以从大病不出省做起。
3、县级医院与省域综合竞争力协调发展格局未建立。各层级医院的均衡发展是分级诊疗落实的基础，但是大多数省份的县级医院的竞争力有待提升，这制约着分级诊疗的全面落实。
蓝皮书指出，医疗资源的均衡化是人民健康权的保障，是分级诊疗有效落实的重要指标。打破医疗资源，特别是优质医疗资源的不均衡，需要动用多方面的力量，包括各级政府、各种类型社会资本通过技术协作、医疗联合体、托管等方式让各级医院，尤其是县级医院这一覆盖人群最广的医疗服务提供主体均衡发展而壮大起来。
针对如何实现医疗资源的均衡化这一问题，香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院蓝皮书主编庄一强表示， “在实现医疗资源均衡化的过程中，医疗技术是核心，利益共享是动力，IT技术是手段，行政政策是方向。”
关于利益共享，庄一强提倡“3-3-3原则”，即30%的远程会诊病例交给基层来做，30%的病例上转到大医院，还有30%的病例由大医院医生下到基层带领基层医务人员做，这样既能保证上下级医院共同的利益，又能对基层起到带教、帮扶的作用。
作者 | 郑琪
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