【临床技能】病历分析1

【例1】女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。

患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆结石病多年，间断口服药物治疗。

查体：T38.5℃，P108次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×10⑿/L，WBC19.5×10⑼/L，N0.90，Plt250×10⑼/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。

腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准（粟老师13973593058）

总分22分

一、初步诊断

3分

1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）

2.5分

2.胆石病

0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）

6分

1.重症急性胰腺炎：

⑴ 老年患者，急性病程。既往有胆石病史。

0.5分

⑵ 进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。

1分

⑶ 体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低，全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。

1.5分

⑷ 血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。

1.5分

⑸ 腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。

1分

2.胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。

0.5分

三、鉴别诊断

3分

1.消化性溃疡穿孔

1分

2.急性肠梗阻

1分

3.急性心肌梗死

1分

四、进一步检查

4分

1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。

1分

2.肝肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。

1分

3.腹部CT。

1分

4.立位腹部X线平片。

0.5分

5.心电图。

0.5分

五、治疗原则

6分

1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。

1分

2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。

1分

3.合理应用抗菌药物。

1分

4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。

1分

5.酌情考虑内镜治疗。

1分

6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。

0.5分

7.可酌情考虑外科治疗。

0.5分

总结：

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）

鉴别：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。

查：血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。

治：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。