《法制周末》采访 史立臣
2017年4月8日，新医改的又一靴子——医药分开落地，这项酝酿了多年的改革，在2012年在北京和深圳试点之后，今年在北京市全面实行。
北京市3600余家医疗机构全部取消药品（不含中药饮片）加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，医疗服务价格也进行了“有升有降”的调整。
在今年全国两会上，国务院总理李克强针对医疗改革提出了两项目标，第一全面取消药品加成，第二公立医院改革全面推开。北京医药分家全面启动，被视为信号性极强的改革。
作为医改的“三驾马车”——两票制、医保支付制度、医药分开，如今已经齐齐拉动。而作为其中一项重大改革举措，医药分开能否解决以药养医痼疾？能否破解看病贵难题？百姓看病随之发生了怎样的变化？
诊疗费药价有升有降
最直观的，是交费单上数字的变化。而这一变化始于挂号。
3月22日发布的《北京市医药分开综合改革实施方案》规定，自2017年4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。
医事服务费是北京市医改首创，对应原来收费项目的药品加成、挂号费和诊疗费。
三级医疗机构的医事服务费从普通门诊到知名专家，4个层级分别为50元、60元、80元与100元，二级医疗机构分别为30元、50元、70元、90元，一级及以下医疗机构则为20元、40元、60元、80元。
借助医保定额报销，患者在普通门诊就诊，在三级医疗机构需支付10元，二级医疗机构支付2元，一级及以下医疗机构仅需1元。
继挂号费之后，便是检查费和药费的变化。
法治周末记者从相关医院了解到，在北京大学人民医院，急诊胸部CT平扫的费用从医改前的748.65元，降到了现在的245.44元。
在中国医学科学院肿瘤医院，腰椎核磁平扫检查，按新价格400元交费，比原来的850元省了450元。
在同仁医院，头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400元至600元，PET/CT从10000元降低到7000元。
北京市民刘芳的感觉更加直观。2017年3月，刘芳的眼睛患黄斑裂孔到北京大学人民医院手术，住院前她交了14000元的住院费。术后伤口愈合不好需要二次手术，再到该医院，正赶上医药分开的政策刚刚施行，同样的检查项目，这一次刘芳比上一次少交了2000元。
不过，在一些患者看来，却是另一种感受。
因为胃病去北京中医药大学附属护国寺中医医院开药的王晨，就觉得现在去医院看病更贵了。在他拿给法治周末记者的两张处方底单上，同样的药，政策前后的药价只有5元钱的差异，但是挂号费要多花几十元，这让王晨觉得新政对自己来说是“变相涨价”。
同样，在中日友好医院药房，法治周末记者看到有患者正在取拜糖平（又名阿卡波糖片，用于控制餐后血糖），该患者告诉记者，“新政之前拜糖平就是61元，新政后还是这个价，没看出药价降了啊”。
在法治周末记者采访过程中，发现并不只拜糖平有此类现象，很多患者反映某些药并没有降价。
对此，北京市卫计委回应，基层医疗机构早在2006年起就开始实行了基本药物的零差率销售。也就是说，这些药品在本次医药分开综合改革执行前，社区已经取消了药品加成，市民已提前享受到降价。
2014年，北京将基本药物品种扩充到699种，并开展了全国各省级药品集中采购价格的联动，此后，许多药品价格已处于全国较低水平，所以改革执行后价格无明显变化。本次阳光采购中，按照分类采购的原则，药品价格有升、有降，还有一部分价格持平。
如拜唐平早在2009年就已在社区实现了零差率销售，2014年，基本药物价格联动中也已完成联动，所以该药在阳光采购执行前后价格无明显变化，稳定维持在全国较低的价格水平。
对医生，只有一分钱的关系？
对于医生，新政的影响还没有立刻显现。
4月12日中午1点，在看完最后一个病人后，崔杰在食堂买了两个包子，下午1点半又要出诊，他已经来不及去吃饭了。
新政之后，这个在首都医科大学附属某三甲医院工作了6年的主治医师并没有觉得来看病的人少了，而按照之前的预测，部分慢性病人可能会从三级医院分流到二级医院。
崔杰在朋友圈转发了一则关于“医事服务费”的文章，并评论了一句，“对我来说，可能小于一分钱的关系”。
崔杰从硕士开始就在北京的医院实习，一直到博士毕业留在北京工作，谈到医生的绩效工资，他坦言在新医改以后，以药养医的现象将不复存在，因此医生的绩效工资有很大一部分来自于检查费。
因此，被患者诟病的检查费用虽然有升有降，但在论坛上法治周末记者发现，有患者反映，原来没有必要做的检查，在新政后却要加项检查。
而对于从事医护等体现技术劳动价值的项目，新政的规定也有了变化。
比如，针灸费用从4元调整至26元，普通床位费也从28元调整到50元。
北京市卫计委回应，本次医改，北京市通过“一升两降”的结构调整，实现全市医疗费用总量保持基本平衡。“一升两降”，即上调床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格，降低CT、核磁等大型设备检查项目价格，并通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低药品价格。
北京市卫计委相关负责人表示，医事服务费的本质是医疗机构取消药品加成及挂号费、诊疗费后，对其运行成本和向患者提供诊疗服务的医务团队的补偿。其收费标准只与所服务的医疗机构的等级有关。
设立医事服务费不是补偿医生，而是补偿医院，是建立一种全新补偿机制，让医疗机构彻底告别“以药养医”。上述负责人指出。
与此同时，新政实施药品阳光采购。
所谓阳光采购，就是向所有药品生产企业公开药品质量信息，动态联动同厂家、同品规药品的全国省级药品集中采购最低中标价格，并在阳光采购平台公示。对于低价短缺药品不再设置全国最低参考价，通过市场的价格作用保证临床药品供应。
来自北京市卫计委的消息显示，自4月8日起至4月16日16时，药品阳光采购平台累积订购金额15亿元，累积节约药品费用约1.23亿元，节省幅度达8.2%。医疗机构药品供应基本正常。
4月8日至15日，北京监测的221家医疗机构门急诊药占比为45.1%，与去年同期相比减少7.3个百分点。另外，三级医院的门急诊次均药费为230.48元，与去年同期相比减少3%；二级医院的门急诊次均药费为169.2元，与去年同期相比减少14.2%；一级及社区的门急诊次均药费为219.5元，与去年同期相比减少1.8%。
改革其实已酝酿多年
实行医药分开，破除以药养医的问题已经不是新话题。
2012年7月1日起，北京市和广东省深圳市开始试水医药分开改革，旨在让公立医院回归公益性。
北京市公立医院医药分开改革分别在友谊医院与朝阳医院实施试点，即取消15%药品加成、增收42元、60元、80元不等的医事服务费。
深圳市则取消该市所有公立医院约2962种医保目录药品15%至25%的加成。
而其实，早在1997年国务院印发的《关于卫生改革与发展的决定》就提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。
2002年2月，国务院八部委联合发文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。
自2009年新医改政策推出以来，公立医院改革、药价改革、分级诊疗、医药分离改革一直成为焦点。
在这轮新医改中，逐步取消药品加成政策，医院补偿由过去的三个渠道改为两个渠道被写在了改革路径中。
法治周末记者了解到，北京市公立医院执行的是1999年医疗服务价格标准，公立医院为了维持正常运营，以药补医机制成为重要的补偿渠道和收入来源，而此次改革取消“以药补医”之后，要寻求相应合理的补偿机制，通过提高体现医生技术的服务收费来体现医务人员的劳动价值，提高医护人员工作积极性。
第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣告诉法治周末记者，目前中国的“医药分开”仅涉及医院门诊，但其实住院药房的收入才是医院药品的主体收入。
“估计在一家医院的药房收入中，门诊药房和住院药房比例为3：7，这意味着现阶段的医药分开只能惠及药品零售业。”史立臣说。
来源：法制周末 记者：高原
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