【临床技能】病历分析2

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。粟老师：13973593058

时间：15分钟

评分标准

总分

22分

一、初步诊断

4分

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

2.5分

2.胆总管结石

1分

3.胆囊切除术后

0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）

6分

1.急性梗阻性化脓性胆管炎：

⑴ 反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。

1.5分

⑵ 皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。

1分

⑶ 直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

1分

2.胆总管结石：

⑴ 有胆囊切除手术史。

0.5分

⑵ 腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。

1.5分

3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。

0.5分

三、鉴别诊断

4分

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2分

2.胆道下段肿瘤

1分

3.胆道蛔虫症

1分

四、进一步检查

4分

1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。

1.5分

2.尿常规和凝血功能检查。

1分

3.必要时ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查。

1分

4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。

0.5分

五、治疗原则

4分

1.抗感染治疗。

2分

2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。

2分

总结：

诊：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎

查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。

Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

鉴：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎

查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）

治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。

【临床技能】病历分析1