影响药企命运的医改政策，来了！
▍200城市药占比降至30%
仅余8个月，全国4批共计200个医改试点城市的公立医院药占比将被全部砍至30%。
昨日（21日）下午，卫计委网站公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）（下称《通知》），明确提出“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右”。
这也是自2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出2017年城市公立医院药占比控制在30%以内后，国家层面第一次明确给出药占比实现的细化时间表。
而这也意味着，全国200个城市有药品销售的药企将面临从品种研发方向到营销的全面业务大震荡。
赛柏蓝注意到，《通知》中直接影响药（械）企业相关的内容包括：
到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；
百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；
实行按病种收付费的病种不少于100个。
“强制规定药占比30%以下，这是控制药品、减少使用简单的硬措施（约束力）；按病种付费，是控制减少使用药品的软措施（激励约束并举）。”昨日，有业内专家就此文件向赛柏蓝表示，“以前是喊狼来了，有了明确的时间表，是狼真来了！”
▍全国普降药占比
事实上，由于中国公立医院对于药品销售的过度依赖引发系列问题与矛盾，早在卫生部《医院管理评价指南（2008版）》中就已经提出「三甲医院“药占比”标准为≤45％。」
根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》，我国公众看病住院费用不断上涨，从2010年的6193.9元增长到2014年的7832.3元；而费用中，门诊及住院病人的药费则占据了一半，在当前国家风向强调减负提升公众医药费用的大背景下，降低药占比的迫切性可见一斑。
2015年，根据《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》，药占比的要求如下：
药品收入占医疗收入比例：三级医院≤45%，二级医院≤50%
抗菌药物占药品使用比例：三级甲等医院≤23%、三级乙等医院≤25%、二级甲等医院≤28%、二级乙等医院≤30%
在公示的数据中，三级医院共有121家中，其中有17家的药占比超过45%，有7家抗菌药物占药品使用比例超过23%，医院药占比已经明显降低。
而随着医改医改推进，各省也先后出台了对于药占比的要求——如辽宁规定40%以下（2015年底），安徽40%（含耗材）；福建：35%，三明公开数据显示已从医改前的46.77%下降至27.36%；江苏：30%（2017年）等。
▍药企地震式影响
而降低药占比，对于以公立医院市场为主战场的药企，特别是处方药销售，无疑带来了地震式改变。
《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》数据显示，降低药占比对不同层级医院的影响也非常悬殊：2014年住院病人在一级医院看病每次需要3737.1元，二级医院每次看病增长到5114.6元，而到三级医院更是翻了一番还多，达到12100.0元，其中占据过半的费用仍然是药品开销。
由此可见，一旦将药占比骤降至30%，无论对医院还是药企来说，巨大的窟窿如何弥补都将是个非常头疼的问题。
甚至有业内人士预计，随着“药占比”政策的逐步深入，未来两年城镇医院处方药市场将降低10%～20%。
而在业界一直认为药占比压力更大的基层市场，《通知》明确提出：
到2017年底，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，探索符合中医药特点的支付方式，鼓励中医药服务提供和使用；
县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。
随着与药占比作为组合拳的按病种付费等制度的迅速推开，一些临床价值不高的普药将遭遇更严重的冲击。
不止同质化高缺乏竞争力的普药如此，此前就有知名药企负责人向赛柏蓝表示，在按病种付费等强调医保付费方控制的政策下，随着药物经济学等评价指标普遍应用，包括一些高价的创新药也将因为医保支付压力遭遇市场挑战——那些性价比高的具有特色的创新药可能很可能会因此形成新的竞争力和市场。
与此同时，医院应对系列政策的每一步也将迅速传导至药企并造成进一步的影响。
按照药占比公式：药占比=药品/（药品收入+ 药占比=药品/（药品收入+医疗收入） *100%，医院为了实现药占比降低，既可以减小分子部分，也可以增大分母部分，当然，还可以双管齐下，减小分子和增大分母同时进行。
换言之，医院二次议价将更有动力，进一步的压价可以降低药占比公式中的分子；同时检查费用的提升将有助于在分母部分拉低药占比，同时填补医院因为药品销售降低的亏空。
公开数据显示，目前国内城市公立医院平均的药占比是40%——2015年城市公立医院药品销售额达7350亿元，按40%的药占比计算，全年城市公立医院收入在1.84万亿元左右。
此前有研究文章进行过测算：根据国家卫计委数据，2015年前5月公立医院的诊疗人数增长率为4.9%，以这个4.9%为增长率，又假定单次诊疗费用不变，那么2017年城市公立医院收入将增长到2.02万亿元。
如果药占比从40%降低到30%，那么2017年城市公立医院药品销售额将从2015年的7350亿元降低到6060亿元，降低逾1200亿元。而目前全国多数地区城市公立医院还保留平均15%的药品加成费用，这部分约为900亿元。
凡此种种，都对药企的研发到营销提出了全面挑战，院外处方怎么流出，药房托管是不是靠谱，医药代表的销售模式遭遇什么挑战如何化解，一些重点科室合作的学术模式是不是可以迅速商业化……全国已经开始倒计时，留给药企的时间，还有最后的8个月。
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（图片来自：中商情报网）
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关于全面推开公立医院综合改革工作的通知
国卫体改发〔2017〕22号
各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团卫生计生委（卫生局）、财政（务）厅（局）、编办、发展改革委、人力资源社会保障厅（局）、中医药局、医改办：
为贯彻落实《2017年政府工作报告》和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）有关要求，全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，现将有关工作通知如下：
一、高度重视，充分认识全面推开公立医院综合改革的重要意义 2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，是党中央、国务院作出的决策部署，是全面深化改革的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事。当前，党中央、国务院关于公立医院综合改革的原则、目标、路径和重点任务已经十分明确，全面推开公立医院综合改革的关键在于抓好落实。各地、各部门要牢固树立政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，自觉把思想认识统一到党中央、国务院的决策部署上来，把全面推开公立医院综合改革放在更加突出位置来抓，确保公立医院综合改革取得新进展、再上新台阶。
二、全面推开公立医院综合改革的重点任务
（一）贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），逐条逐项落实改革任务，深化医疗、医保、医药联动改革，增强改革的系统性、整体性和协同性。
（二）贯彻落实中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号），学习先进经验，结合地方实际大胆探索创新，推动公立医院综合改革向纵深发展。
（三）贯彻落实《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号），2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。各省（区、市）设定2017年度医疗费用增长控制目标，结合实际分解到各地市、县（市）和公立医院，并于5月15日前报国家卫生计生委、国家中医药局备案。国家将对2016年各省（区、市）公立医院医疗费用增长情况进行排名和通报。
（四）全面推开城市公立医院综合改革。7月31日前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。国家卫生计生委、国家中医药局属（管）医院全部参加属地公立医院综合改革。2017年启动改革的城市，地市级医改领导小组要全面贯彻落实国家和省级党委、政府关于公立医院综合改革的政策要求，在深入调研、精心测算、充分协商、科学论证的基础上，以目标和问题双导向，制订任务明确、路线清晰、措施有力、分工具体的实施方案，确保公立医院综合改革平稳有序推进。省级医改领导小组要严格审核把关，确保改革举措指向明确、实用管用、解决问题。实施方案印发后，于7月31日前报国家卫生计生委备案。
（五）巩固完善前4批试点城市公立医院综合改革。巩固取消药品加成成果，进一步健全公立医院维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；实行按病种收付费的病种不少于100个；预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上；区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域人口健康信息平台对接；60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。
（六）拓展深化县级公立医院综合改革。进一步总结提炼推广公立医院综合改革示范县（市）经验，积极推进县域医疗服务共同体建设。到2017年底，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，探索符合中医药特点的支付方式，鼓励中医药服务提供和使用；县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。
（七）扩大公立医院综合改革示范。各省（区）分别确定1个城市作为省级公立医院综合改革示范城市；各直辖市分别确定1个区（县）开展省级示范工作。除安徽、福建、江苏、青海4省外，各省（区）分别推荐1个县（市）作为第二批国家级示范候选县（市）。省级示范城市、国家级示范候选县（市）和直辖市示范县（区）名单经省级医改领导小组同意后，于5月15日前报国务院医改办。国务院医改办将会同有关部门遴选确定若干国家级示范城市和第二批国家级示范县（市），发挥典型引路作用，树立改革样板，扩大公立医院综合改革成效。各地要创造条件支持示范地区加大改革力度，在重点领域和关键环节突破创新、先行先试，以点带面把公立医院综合改革引向深入。
三、真抓实干，确保各项改革任务落到实处
（一）各级卫生计生、财政部门要发挥牵头作用，各级医改办要发挥统筹协调作用，建立任务台账，明确时间表、路线图，把责任压实、要求提实、考核抓实。国务院医改办对有时间节点和指标要求的改革任务建立《全面推开公立医院综合改革部分重点任务台账》（见附件），各省（区、市）医改办于每月15日前报送上月进展。国务院医改办将开展专项督导检查，按月通报各地进展，对工作滞后、延迟改革的城市进行约谈。
（二）各地要建立考核问责机制，把全面推开公立医院综合改革作为全面深化改革的重点任务，纳入政府绩效考核内容。各级卫生计生、财政部门要会同有关部门加强督促检查和跟踪评估，重大情况和问题及时向上级报告。国务院医改办将会同有关部门继续开展公立医院综合改革效果评价考核工作，考核结果与中央财政补助资金挂钩，对真抓实干、成效明显的地方加大激励支持力度，对改革不力、落实不到位的地方问责追责。
（三）国务院医改办、国家卫生计生委、财政部将对各省（区、市）开展公立医院综合改革培训，提高政策执行力。各省（区、市）、地市、县（市、区）以及公立医院要逐级对有关部门管理人员和全体医务人员开展培训，实现公立医院综合改革培训全员覆盖，引导广大医务人员支持和参与改革，充分发挥改革主力军作用。
（四）各级医改办要会同有关部门加强对公立医院综合改革典型经验的挖掘和宣传，反映公立医院综合改革实践和进展成效，坚定改革信心，凝聚改革共识。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为公立医院综合改革营造良好舆论环境。
国家卫生计生委
财政部
中央编办
国家发展改革委
人力资源社会保障部
国家中医药局
国务院医改办
2017年4月19日
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