【临床技能】病历分析3

标准答案：

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

总分22分

评分标准

4分

一、初步诊断

  1.右下肺肺炎

1分

  2.慢性阻塞性肺疾病

1.5分

  3.Ⅱ型呼吸衰竭

1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）

6分

  1.右下肺肺炎

  ⑴发热、寒战、咳嗽、脓性痰。

0.5分

  ⑵查体：右下肺啰音

0.5分

  ⑶血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加

0.5分

  ⑷胸部X线片：右下肺渗出性病变

0.5分

  2.慢性阻塞性肺疾病：

⑴    老年男性：大量吸烟史。

1分

⑵    长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。

1分

⑶    查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。

1分

  3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。

1分

三、鉴别诊断

4分

  1.支气管哮喘

1.5

  2.支气管扩张

1分

  3.左心衰竭

1.5分

四、进一步检查

4分

  1.肝、肾功能，血电解质。

1分

  2.心电图、超声心电图。

1分

  3.痰病原菌培养及药敏。

1.5分

  4.肺功能检查（治疗后）

0.5分

五、治疗原则

4分

  1.休息、持续低流量吸氧，止咳、祛痰。

1分

  2.静脉点滴广谱抗生素。

1分

  3.使用支气管数张剂，短期使用糖皮质激素。

1.5分

  4.必要时机械通气。

0.5分

总结：

诊：老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。

查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。

治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。