以“人民的名义”调研，医保目录应怎样动态调整

专栏作者/曹典君

一本正经吐槽的医药行业君，擅长于将产业分析与鸡血狗血一同乱炖成一篇篇杂文。

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国家人社部发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，作者通过解读此次调研意见，发现随着药品目录动态调整机制和医保支付价等制度的出台，医保国家级目录和省级增补目录的重要性被淡化，医保目录的政策红利也逐渐被削减。

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2017年4月18日，人社部医疗保险司发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的要求，人力资源社会保障部拟会同有关部门于2017年研究完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理相关政策，逐步建立药品目录动态调整机制。

这表示医保目录4年以上调整一次的机制有可能将要改变，目录动态化意味着企业维护医保目录的成本增加，这有可能推动企业更关注产品的临床疗效、安全性与经济学之间的证据研究。

调研意见解读

人社部本次调研意见主要是六大问题，分别是：

动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力。

医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则。

医保药品目录动态调整中如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，怎样运用客观数据支持专家评审机制。

医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接。

如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接。

如何建立医保药品目录内药品的退出机制。

从调研的问题可以看出，动态目录对应的产品以谈判目录的产品为主，鉴于征求意见的截止日期为5月30日，预计相关的意见从征求到制定规则很有可能赶不上4月14日《人力资源社会保障部办公厅关于确定2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录谈判范围的通告》的相关产品谈判了。

调研问题的第一、二、三题都是围绕医保药品目录应该如何制定才能又经济又能满足临床需求；第四道题是关于医保谈判制度的建立；第五道题是关于流程方面的；第六道题是关于医保目录药品退出机制的。从问题的数量来看，人社部最关注的是目录究竟怎么制定才较为恰当。

人社部之所以如此紧张医保目录怎么制定才较为恰当，一是4月14日的谈判目录中的中药注射剂引起争议；二是最近福建省所制定的医保支付价对部分医保目录实行不报销引起了争议。

44个谈判药品中共有6个是中药注射剂。在中药注射剂被各地医院限制使用的行业大环境背景下，新增的谈判目录中仅2个是2010年后获批的为银杏内酯注射液和银杏二萜内酯葡胺注射液，其余都是2010年以前获批的中药注射剂，算不上新上市的药品。此外，还有一个适应症“为慢性心衰的辅助用药”的中药注射剂在目录里面。

数据来源：识敏信息

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日前，中国医药创新促进会针对福建药品限价阳光采购提出相关改进建议，提到福建对部分医保目录甲类和国家基本药物目录的产品采取医保“零支付”，其中有2017年国家医保目录甲类的速效救心丸和香丹注射液。

95个医保乙类品种的全部品规医保不予结算，另外还有十多个医保乙类品种约50家企业的多种剂型、规格医保也不予结算，患者只能100%自付。

医保目录如何同时保证临床需求和经济性是医保目录调整最难之处。在此之前需要确定怎样的疾病才算是医保应该保障的范畴，罕见病的药品价格较贵疗效不能确切，医保不可能将所有罕见病都含括，那么哪些罕见病应该被保障才能体现医保公平性呢？

常见疾病中，哪些治疗方案属于基本的，哪些治疗方案属于临床认可度较高但价格较为昂贵的方案，在剔除由于“以药养医”所导致的大处方后以往没进入医保目录的产品可作为药品目录的备选。

此数据可从各省的药品采购数据中初步统计一个数值，但是目前此数据未真正能联网统计。在我国目前临床经济学数据较为缺乏的状况下，欧美指南、欧美医保目录是判断专利药和新上市药品是否应该进入医保目录的一个重要参考。

药品价格谈判方面，此前卫计委的谈判感觉是简单粗暴的降价50%。其实医保支付价也好药品最高零售价也罢，大可以参考邻近国家的历史价格。

对于生产厂家而言，医保谈判目录内的产品最好最高零售价和医保支付价格都是全国统一价挂网采购，不要各省到时再来一个自己制定的医保支付价格或还要进行一轮议价，劳民又伤财。

医保目录的退出机制，普遍认为最受影响的是辅助用药或疗效不佳、安全性差的治疗用药。如上文所述，在欧美指南、欧美医保目录内的药品临床上的证据往往较充分，中成药和部分国外基本退市的化学药仿制药证据较为缺乏。

那么医保目录的清算也罢，CFDA对药品再上市的注册再一次盘查也罢，大可以等CFDA的一致性评价和中药再评价研究倒逼下批文减少后自动删减。

按目前的临床成本来算，若药品的疗效不佳，企业也未必愿意花钱赌产品的未来。此外，还有不少药物由于医保价格太低，招标竞争制度太激烈而宁愿主动退出医保目录作为价格相对“自由”的非医保产品。

小结

随着药品目录动态调整机制和医保支付价等制度的出台，医保国家级目录和省级增补目录的重要性被淡化，医保目录的政策红利也逐渐被削减。DRGs等按病种付费模式的探讨更是将药品的角色从收入转为成本。

未来药品的市场准入之战就是在争夺治疗方案中的临床地位。

大多数国内企业手中的药品目录中的好产品主要为独家中成药和改剂型类化学药独家剂型，这并不是他们所擅长的。