新一轮医改已经启动，经部分医院几年的试点，破除以药养医和价格结构调整为主线的改革雷声过后，终于要普降大雨了。
改革的压力其实主要来源于三个字：“没钱了”。政府财政和医保基金压力山大，公立医院面临患者减少和收入下降，医生的公开合法收入长期低迷，患者自费比例还很高，看病难看病贵持续受到诟病，再不改革，难以持续。
面对困难局面，相关部门早有准备，据北京市卫计委今年晒出的医药分开四年试点账单显示：自2012年开始的，包括朝阳医院等11家公立医院参与，旨在破除公立医院“以药养医”的医药分开政策已在本市试点四年，改革试点范围内，患者的药费负担有所减轻。
公开数据看起来不错，但如今玩数据的技巧和基层医院可能的对策都很多，而零差价只是在医院层面降低了公开的药品销售利润，却并不能降低其他返利和医生回扣，故推广后的实际效果如何，尚需观察。
有报道称：针对破除以药养医政策，部分公立医院或组织员工成立医药公司、入股医药公司按比例分红，或通过药品线下采购、超标加成或向药房托管方索取返利等方式获取表外收入，也有部分公立医院通过多开回扣高的药，并让患者去院外自行购买其他药品，甚至每次挂号少开药，而让患者多次挂号等方式，制造药占比和药费下降的假象，并给患者就医制造更多困难。
业内也有不同声音。有关方面声称医改新政可以在不降低医院收入的基础上，实行药品零差价，平移医院收入，就可以缓解政府压力，提高医生收入，并降低患者和医保的负担，而网上的一句神评论，道出了很多人心中的疑虑：“第一次听说打麻将四个人都赢了”。
政府、医院、医生、患者，还真挺像四个玩家围着一桌打麻将。
按说打麻将总会有输赢，可现实却是这四方却都是输家，而无赢家，那钱去哪儿了？这次医改新政，主管机构再一次信心满满，试点医院也有数据，据说四家都能赢。从四家皆输，要到四家皆赢，只需取消药品加成并调整一下价格结构就行，很多人觉得这事儿有点想不通。
麻将是零和游戏，有输才有赢，而医改可以提高效率，从而实现多赢。如果四家都说自己输了，那不是有人撒了谎，就可能是有人作弊，偷了牌桌上的钱。
研究下医疗行业现状，谁在说谎和做弊一目了然。前段时间央视关于药品回扣的报道说出了一点实情，但不够深入，对部分高中年资医生来说，工资吸引力不大，其主要的收入可能来源于桌子底下的药品回扣，而部分公立医院院长和主管机构中的官员，在每年的药品“阳光招标”和器械等采购等过程中也在干着不那么阳光的勾当，中国医疗行业这个牌桌上被偷的黑钱，每年高达数千亿元。
在回扣腐败之外还有更大漏洞：部分医生为了获取二三十元的药品回扣，不惜给患者开出一百元无用的大药方，而那七八十元的药费，对患者并无价值，每年这样被浪费掉的社会财富，又是几千亿，这部分流失的财富没有任何人获益。
巨额财富从牌桌下流失，牌桌上的四个玩家全输就不奇怪了。那么，破除以药养医和价格改革等新举措，能解决这些问题吗？现实可能并不乐观。
正常情况下，医院的收入结构和医生的实际收入其实应该是没有关系的，无论挂号费还是医事服务费或药品经营，都是医院的收入，至于医院如何给医生确定薪酬，和医院的收入结构是无关的，就像餐厅也无需向顾客收取“厨师服务费”才能表达对厨师劳动的尊重一样，这个道理很简单。
所以，“以药养医”即使不合理，也不是医生工资低的原因，更不是医疗行业这个牌桌上四家皆输的根源所在。要想让四个玩家都赢，唯有堵住漏洞，把那些被贪污和浪费的财富收回来，然后每个玩家分一点，就都是人生赢家了。
巨额医疗费用流失，导致牌桌上四家皆输，而在主管部门看来，回扣话题过于敏感而不愿公开谈论，医疗贪腐犯罪，也被轻描淡写为“行业不正之风”，并试图通过药品零加成、两票制和价格结构的调整迂回解决问题，但效果存疑。
对医院和医生来说，“要我改”的外部政策压力，总是会催生多种对策，只有“我要改”的内生动机，才有可能真正有效地解决问题，而“我要改”的动机只能来源于竞争机制带来的生存压力。在不当管制导致竞争缺失的情况下，作弊也难遭被淘汰的玩家，不会太在乎外部规则，而只会不断探索新的作弊方式。
如果医改要实现多赢，唯有致力于消除行政垄断，实现医生自由执业，真正开放医疗市场准入，对所有医疗机构一视同仁，引入竞争机制，激发医疗机构和医生“我要改”的内生动机，而不是一边用行政垄断催生作弊动机、制造资金流失的黑洞，一边又期待用行政权力去致力于不可能实现的严防死守。
止住医疗费用大出血，并让医疗行业这个牌桌上的四个玩家都赢，其他行业的成功经验值得学习。只要走上正确的路线，引入竞争机制，堵住漏洞，提高效率，这就完全是可能的。
来源 | 医学界智库
作者 | 贺滨（资深管理顾问，中国社会科学院经济研究所公共政策研究室特约研究员）
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