天津市自2010年起，建立了统筹城乡的居民医疗保险制度。6年多来的制度运行实践表明，统筹城乡居民医疗保险是建立更加公平可持续医保制度的必由之路，是实现医疗保险制度在更高层次上更好发展的关键所在。
三个方向深耕拓展
一、形成了一主三辅、参一保四的体系构架。通过统筹城乡居民医保制度，在不增加参保人缴费负担的情况下，2011年，出台《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，率先建立了全民意外伤害附加保险制度；2012年，出台《天津市城乡居民生育保险规定》，自2013年1月起率先建立居民生育保险制度；2014年，制定出台《天津市城乡居民大病保险办法》，从2014年7月起全面实施居民大病保险制度。至此，形成了天津居民医保独具特色的“参一保四”的模式，即参加居民医保，在享有医保待遇的基础上，无需个人缴费即可享受意外伤害附加保险、居民生育保险和大病医保待遇。
二、形成了各司其职、分工协作的经办管理模式。新农合移交管理后，按部门职能、人员类别、职责范围、信息化程度等因素进行整合，形成了“五支队伍整体经办、三个入口分类征缴、三层网络贯穿运行、两个出口报销支付、一个账户基金核算”的“53321” 新型医保经办管理服务格局。
三、形成了高效便民、联网服务的信息化建设。为让参保人员充分享受到政策实惠，在理顺经办管理体制、优化经办流程的基础上，以提高网络速度、推进涉农区县定点医院联网和加大社会保障卡发放力度为重点，全力推动城乡居民基本医疗保险经办系统信息化建设，满足城乡居民参保报销的实际需要。一是实现各级医疗保险经办机构、劳动保障服务机构和学生医保服务机构的联网，实现网上参保缴费和待遇审核；二是城乡定点医疗机构和药店全面实现联网结算，方便群众就医报销，医保住院可以实现三分钟办理住院手续，门诊联网结算使门诊垫付医疗费、“转圈报销”成为历史；三是以居民身份证号码为主要信息源，建立起参保信息数据库。全面发放社会保障卡，实现城乡全体居民持卡就医和报销。
三个注重体现公平
一、注重参保公平，合理设置筹资标准。在筹资水平上，彻底打破了城乡居民的身份界限，按照“一制多档”的原则，设计了不同缴费档次，基本能够满足各类参保人员的医疗保障需求，使医疗保险权利与义务对等的原则得到充分体现。2016年，天津市城乡居民医保人均筹资标准平均达到850元，其中个人缴费120元，政府补助730元。具体是，学生儿童缴费标准830元，其中个人缴费100元，政府补助730元；成年居民分三个档次由参保人员自主选择，个人缴费标准分别为120元、350元、650元，在此基础上财政分别补助730元，使筹资标准分别达到850元、1080元和1380元。对重度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员和城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由财政全额补助。
二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是扩大了“两定三目”范围。实行城乡统筹后，农村居民就医定点医院范围、用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录与职工医保资源共享，可选择的定点服务机构扩大到1600多家、医保报销药品8000余种。二是增加了门特病种。居民医保门诊特殊病种扩大到13种，较新农合制度相比增加近十种。三是提高了报销比例。居民医保政策范围内农村居民门诊报销从无到有，报销比例50%，住院报销比例平均达到70%以上，与新农合时期相比，报销比例提高了30多个百分点，最高支付限额平均由3万元提高到18万元。四是联享了多项待遇。城乡居民医保不仅保障了居民住院、门诊特殊病、门急诊等基本医疗，而且还可以享受全民意外伤害附加保险、居民生育保险和大病保险待遇。以大病保险为例，制度运行两年来，累计为5.1万名大病患者减负3.36亿元，人均减负6600元，最高减负达到17万元，有效发挥了对困难群体的兜底保障的作用。
三、注重服务公平，着力倾斜基层群体。城乡居民医保市级统筹后，全市245所乡镇卫生院全部纳入医保支付系统，实现了刷卡就医、联网结算，居民患病住院就医不再受区域限制，只需凭社会保障卡，即可实现医疗费用“即结即报”，方便了农村和偏远地区的群众。针对重残、低保、特困人员等特殊群体，采取了集中打包、动态管理的参保方式，由主管部门对所管理的特殊群体统一打包，直接与市社保中心衔接办理参保手续，既保证了特殊群体全员参保，又保证了参保的及时性和信息准确性。
三个目标继续前进
一、改革优化制度。2016年，天津市政府印发综合医改方案，为全市医疗、医保、医药“三医”联动改革作出了战略总布局。城乡居民医保制度将进一步向改革要动力、要活力、要红利，重点推动“三区两院”分级诊疗改革试点、家庭医生签约服务、医疗联合体建设、药品管理改革、按总额付费、按人头付费、按病种付费等改革工作。在付费方式改革方面，秉持“有多少钱办多少事”的原则，继续强化总额管理，不让医保基金背上“高压锅”；在肾透析、血友病、偏瘫、肺心病等门特病人头付费改革上，努力实现突破性进展，促进城乡居民医保由制度完善向改革优化的目标继续前进。
二、提高基本保障。进一步扩大医疗保险覆盖范围，推动实现由制度覆盖向人人享有转变。全面实行个人账户注资、允许门诊额度跨年度转移到住院、有条件降低门诊门槛等惠民措施；放宽基层医保药品报销范围；实行京津冀异地住院费用联网结算；建立重特大疾病保障制度，利用医保结余基金、财政资金、社会资金，着力保障罕见病、重特大疾病患者，研究将靶向药物纳入医保报销，切实解决发生“灾难性卫生支出”家庭的特殊困难，纾解群众“因病致贫、因病返贫”之忧，不断增强群众“获得感”和“幸福感”。
三、创新升级精细管理。深度挖掘各项工作与互联网、大数据的融合发展潜力，改进创新服务供给模式。在“三医”联动信息化平台建设、医保药品目录等数据库标准化管理、“互联网+”送药服务等方面着力作为，全面打通“三医”相关部门间的“信息孤岛”，推进“三医”平台基础设施资源、数据资源和业务资源的综合开发利用和全面开放共享，在管理精准化和服务便捷化的基础上，推动城乡居民医保在目前精细管理的基础上进一步创新升级。
作者： 高连欢
天津市人力资源和社会保障局总经济师