中药知识：散剂（二）

当我把这两首方歌摆在一起的时候，你会有一个惯性思维，不就是比较四逆散和四逆汤吗？这简单，于是，以下内容，你就脱口而出。当然不排除你的学习能力有待提高，脱口出不了～(￣▽￣～)~

四逆散，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆证，手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦；肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。四逆汤，由附子、干姜、炙甘草组成，为温里剂，具有温中祛寒，回阳救逆之功效。用于阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。

大部分人都会从药物组成及功效主治去分析他们，但如果你去问你一个什么专业课都还没学的大一新生，他会说，这有啥区别？啊！（默默抠字眼中……）四逆散和四逆汤，不就是一个是散一个是汤吗？乍一听会一笑置之，不过回头一想，又觉此中大有深意，但凡对剂型有一定了解的人都知道，“散”和“汤”是两种不同的剂型，说得专业点，散剂是固体剂型，汤剂是液体剂型。

我也是后来看伤寒论原文才发现文章开头提出问题，许多人不重视伤寒论的小字部分，里面的煎服方法都自动略过，但那往往还有一些药物组成，如生姜、大枣之类，重要的是一些原则上的问题，同样“四逆”，为啥它叫“散”不叫“汤”？“上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。”原方是将药物制作成散剂服用，用白饮（米汤）和服，可减少散剂对咽喉的刺激性，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。然而现在门诊上是没有几个人会将柴胡、芍药、枳实、甘草这四个药开成散剂的，大多直接开成汤剂，“乱哄哄你方唱罢我登场，反认他乡是故乡”，四逆散倒成了四逆汤了。

说到这里，你会有疑惑，这样的剂型改动会对疗效影响吗？答案是肯定的，我们都知道不同给药途径的对药物吸收影响，外敷的总不如口服的，口服的总不如注射的。散剂直接内服和组成汤剂之后再口服，成分就已经发生变化。有学者进行动物实验比较四逆散水煎剂、四逆散散剂、米汤加四逆散散剂和米汤的作用差异，其中参考伤寒论用法的米汤加四逆散散剂作用最好，可见四逆散的古代用法，即白饮和服，确实比现代用法，即水煎服，作用更为有效。

炮制不明，药性不确，汤方无验。我们在上中药炮制学时，许多中医的同学和我说，医药分家分得他们竟然不学炮制了，更别提药剂了，现在许多剂型直接大生产了，门诊上简化为水煎、代煎或者颗粒剂，其中优劣，实在应该考究。古人用药考究，徐大椿在《医学源流论·煎煮法论》中指出“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……其法载于古方之末者，种种各殊。”伤寒论中对每方的煎煮方法均有详细论述，不可不重视。

中药方剂的传统剂型大多为汤剂，并在临床广泛应用，并有“丸、散、膏、丹”等剂型。宋代将传统汤剂改为水煮散剂，发展到现代，又将大多数散剂改为汤剂。剂型的改变，很可能改变方剂中的物质基础或组分比例的变化，从而使方剂的作用特点和性质有所改变，甚至达不到预期药效。在现代的临床和实验研究中，不少学者研究散剂与汤剂剂型改变的影响，可分为三种情况：一、传统散剂改汤剂。二、传统汤剂改散剂。三、传统丸剂及其它剂型，改成散剂和汤剂。大多数研究表明，传统散剂改汤剂后疗效下降，且溶出成分降低。而传统汤剂改散剂后，治疗效果相当，但经济成本上明显优于饮片剂型。传统丸剂及其它剂型，改成散剂和汤剂，还是以散剂效果为好。如逍遥散及同方汤剂两种剂型均可改善肝郁脾虚证患者临床症状，但散剂疗效优于汤剂；五苓散汤剂和散剂中的低极性化学成分差异显著，汤剂中低极性成分缺失严重；左金丸散剂抗大鼠胃溃疡效果优于水煎剂。在对外用散剂进行改进的研究当中，外用散剂改成软膏与贴膏剂之后，大多药物经皮渗透特性优于散剂。

在这散剂的剂型改进当中不得不提两个药，这两个药也是我们耳熟能详的——云南白药和霍香正气。云南白药自问世以来，一直以散剂供应市场，方便内服、外用，易于与其他药物调配使用，虽经百年，至今一直生产供应市场。但由于散剂准确剂量不易掌握，且内服时有不适感，故云南白药制成了胶囊剂，它保持了散剂的优点，又克服了散剂内服时的不适感，且分次使用剂量准确，储存、携带、使用均很方便，受到各方面的普遍欢迎，云南白药的外用，则发展成气雾剂，目前己发展成为云南白药的主要剂型。

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，成方已有一千多年的历史，它之所以叫藿香正气，因为此方以藿香为主药，其功效能正不正之气。一直以来，被看作是预防中暑，治疗呕吐腹泻的良药，而它的现代剂型藿香正气水，大名早已超过了它，也说明这一剂型改进的成效，但由于气味刺激性大，现在又改成软胶囊，但普遍认为疗效不如藿香正气水。

“大抵汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也。”根据散剂吸收快，起效快的特点，古来一直多用于救急，以催吐、逐痰、通关、开窍，如急救稀涎散、通关散、瓜蒂散等。“欲留膈胃中者，莫如散”，散剂在胃中停留时间长，既能局部治疗，又可以起到全身调节作用。对于毒性药物的使用，“无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者须用丸”。而对于风寒湿痹，因风寒湿三气相搏，湿邪缠绵难除，且病邪久伏体内，宜缓攻，也多采用散剂来缓缓散邪，如芎附散、薏苡仁散。

《神农本草经》序例中指出：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。” 该理论一直是两千年来，中药复方剂型和单味饮片选择的重要依据，剂型的应用与药物的性质有直接的关系，为使中药走向现代化，传统中药剂型的改进，早已大刀阔斧地进行着，如何避免“改进改进，改而不进”，我们不可避免地要去思考，而如何能够灵活巧妙地在临床中运用好散剂，则需要医生在实践中不断地总结和提高。