作者：田边
传说中的30天结算药款，这次来真的了！
▍甘肃7部门发文，30天结算药款，银行先垫付
4月28日，甘肃医改办、卫计委、人社厅、财政厅、发改委、食药监局、公共资源交易局，7部门联合印发《开展医药采购与医保联动工作实施意见》（下称意见）的通知 。
其中，30天结算药款成为值得关注的一个重点。《意见》表示：探索由银行提供周转金的形式，实现药款30天支付结算。引入银行作为资金提供方提供免息周转金，实现药款30天结算。医疗机构在规定时间向银行还款，逾期未还的由银行从医疗机构签约账户托收或直接扣划。
紧跟着，对于此事的实施，《意见》有着明确规划。
甘肃省将统一引入一家银行作为第三方提供流动性融资。医疗机构享受银行提供XX天的授信还款期。超过授信还款期银行按规定收取违约金，并按约定向医疗机构签约账户进行资金托收或直接扣划。
由引入的银行根据省药品采购平台提供的采购数据，为药品供应商提供30天药款支付（从验收合格入库日30天内）。
▍30天结算，打破医院欠款的常态
有规划有实施方案，30天结算药款，有望在甘肃突破性实现。
尽管从国家“两票制”到诸多省份出台的“两票制”文件中，都有着“30天结算药款”的要求。但是，除浙江外，并未有更多的省份制定出详细的方案，以支持30天结算的承诺。故而，并未在业内形成更大的影响力。
事实上，现在医院欠款现象依然严重，支付周期为8个月、一年，已是常态，甚至有2.3年没有结款的案例。在拖欠成为行业常态的时候，出于思维的定式，往往并不相信30天结——这个梦幻，能够成真。
但是，如果看看甘肃的这个《意见》，就会发现这个“梦想”实现的可能性很大，因为，伴随着快速结款的，是议价，更直接点说是，药品要降价。30天结款，是要药商、药企降价的筹码。
▍药品要降价
《意见》表示：将药品集中采购政策与药品支付标准联动起来，以市为单位通过带量采购、医疗机构自行或联合体集中谈判采购，进一步降低药品价格。
同时建立“超支合理分担，结余奖励留用”的激励政策。“超支合理分担”，患者使用超过药品支付标准的药品由患者和医院分担。
“结余奖励留用”，以市州为单位及医疗机构通过带量采购、自行或联合体采购进一步降低的药品价格或使用低于药品支付标准的药品，由医疗保险基金与定点医疗机构按药品支付标准结算。
在此激励下，医院议价时，肯定玩了命往下砍。纵览现在关于药品改革的政策，一个最大特点，就是充分调动了医院压低药价的积极性。不过，如果能够30天就把药款结了，也算是个好事。
附：关于印发《开展医药采购与医保联动工作实施意见》的通知
各市州医改办、卫生计生委、人社局、财政局、发改委、食药监局、公共资源交易中心、省级医疗卫生机构:
为推动医疗医保医药 “三医”联动，积极构建医疗及就医新秩序。根据国务院办公厅2016、2017年深化医药卫生体制改革重点工作任务要求，省医改办等部门在充分调研的基础上制定了《开展医药采购与医保联动工作的实施意见》，现予以印发，请认真组织实施。
甘肃省医改办 甘肃省卫生计生委 甘肃省人社厅
甘肃省财政厅 甘肃省公共资源交易局
甘肃省发展改革委 甘肃省食药监局
2017年4月10日
开展医药采购与医保联动工作实施意见
根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）和国家卫生计生委《关于印发2017年卫生计生工作要点的通知》（国卫办函〔2017﹞11号）、甘肃省人民政府《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）和甘肃省省政府办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》（甘政办发〔2015〕158号）及《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）等文件精神，为推进医疗、医药、医保联动改革，特制定本实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想
坚持医疗医保医药“三医”联动，完善药品支付标准体系和合理用药激励政策，调整理顺医疗服务价格体系，促进医疗机构主动控费，提升医疗服务品质，构建规范合理的医疗及就医新秩序。
（二）基本原则
1.激励引导原则。通过医保总额控费和药品支付标准的杠杆调节，发挥医疗费用“双控”作用；通过医保支付方式改革和药品支付标准结算激励医疗机构内在降费的动力，引导医疗机构合理诊疗、合理用药。
2.协同联动原则。在省深化医改领导小组的统一领导下，发改、财政、人社、卫生计生、食药监管、公共资源交易等部门协同联动，将药品集中采购与药品支付标准、药款支付方式、分级诊疗、城乡居民医疗保险改革等有机结合，有效控制医疗费用不合理增长。
3.统筹兼顾原则。以破除“以药补医”机制为主线，统筹兼顾医保基金、医疗机构、医务工作者、患者、药品企业等各方的利益诉求，增强改革的系统性、整体性和协同性。
4.先行试点原则。选择我省医改试点城市公立医院和省级医疗机构部分重点药品先行试点，待取得成功经验后，在全省总结推广、稳步推进。医用耗材可适时参照实施。
（三）主要目标
实施药品分级分类采购政策，以市州或医疗机构联合体为单位，通过带量及阳光采购确定药品中标价和实际采购价。医改试点城市公立医院和省级医疗机构选择重点药品通过带量或阳光采购降低价格。探索由银行提供周转金的形式，实现药款30天支付结算，为降低药价提供有力支持。建立医疗机构合理用药激励机制，通过药品支付标准支付，规范医务人员合理诊疗行为，减轻患者费用负担。
（四）基本路径
1.合理确定药品支付标准，制订医疗机构药品合理使用激励政策。
2.将药品集中采购政策与药品支付标准联动起来，以市为单位通过带量采购、医疗机构自行或联合体集中谈判采购，进一步降低药品价格。
3.引入银行作为资金提供方提供免息周转金，实现药款30天结算。医疗机构在规定时间向银行还款，逾期未还的由银行从医疗机构签约账户托收或直接扣划。
二、主要措施
（一）充分发挥药品支付标准的杠杆作用
1.合理确定药品支付标准。根据国家和省上关于药品支付标准指导性意见和我省药品集中采购成交价格，合理确定药品支付标准，充分发挥药品支付标准的杠杆作用，引导医疗机构按临床路径选择使用药品。暂未执行药品零差率销售政策的医疗机构按原有加成政策执行。建立药品支付标准联席会议制度，建立药品支付标准动态调整机制。药品支付标准包含医保药品支付标准和非医保药品支付标准。非医保药品支付标准参照医保药品支付标准制订，费用由患者支付。
2.建立“超支合理分担，结余奖励留用”的激励政策。“超支合理分担”，患者使用超过药品支付标准的药品由患者和医院分担。“结余奖励留用”，以市州为单位及医疗机构通过带量采购、自行或联合体采购进一步降低的药品价格或使用低于药品支付标准的药品，由医疗保险基金与定点医疗机构按药品支付标准结算。
（二）做好带量采购及阳光采购工作
1.全面贯彻落实省人民政府办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》（甘政办发〔2015〕158号），在省级经济技术标的基础上全面推行以市州为单位通过限价及带量采购确定全市药品中标价或实际采购价，或通过医疗机构及联合体带量阳光采购议定实际采购价。药品支付标准与实际采购价差额的部分归医疗机构。
2.筛选重点药品，由医疗机构组织联合体进行带量采购或自行价格谈判确定医疗机构实际采购价。
（三）实施药款集中支付，进一步降低药价
1.设立药款集中支付监管账户。经省级财政部门审批，在省级医保经办机构设立药款集中支付监管账户。支付监管账户要专户专用，仅限药款资金的双向流动。如向企业支付银行垫付的药款、接收企业或医疗机构的还款等，支付监管账户不得挪作他用。
2.纳入集中支付的药品范围。原则上全省二级以上公立医疗机构所有使用的药品，包括医保药品和非医保药品（毒麻精放特殊管理药品及中药饮片除外）全部纳入网上集中支付。
3.引入第三方提供流动性融资。全省统一引入一家银行作为第三方提供流动性融资。医疗机构享受银行提供XX天的授信还款期。超过授信还款期银行按规定收取违约金，并按约定向医疗机构签约账户进行资金托收或直接扣划。
4.实施30天药款集中支付。由引入的银行根据省药品采购平台提供的采购数据，为药品供应商提供30天药款支付（从验收合格入库日30天内），进一步减少药品流通成本，为降低药品价格提供保障。
5.医疗机构还款。医疗机构实施药品网上采购入库后，在规定的药款结算日期到期前，由医疗机构按照药品网上采购数据向药款集中支付监管账户支付银行垫付的药品费用。
6.基层医疗机构药款结算暂按原政策执行。
（四）充分发挥药品集中采购平台的基础支撑作用
1.建立同集中支付相适应的药品集中采购新平台。新平台要能实现“信息流、物流、资金流”三流合一，能实现在线结算支付、并能满足电子账务等实际需求。通过药品编码标准化，实现与人口健康信息平台、医疗保障信息系统、医疗机构HIS系统、银行支付系统、企业信息管理系统的互联互通和数据共享。
2.要充分发挥药品集中采购平台数据汇总、交换、分流作用。发挥省级药品采购平台上下联动、左右贯通的作用，借助药品集中采购平台的数据汇总、交换功能，进行药品采购数据与医疗机构、基金管理部门、银行、企业等进行数据核对交换，确保数据真实、资金安全。
（五）医疗机构要积极参与到三医联动改革中
1.医疗机构要积极响应、主动作为。积极落实国家药品统一编码工作，积极做好与人口健康信息平台、省级药品集中采购平台的对接，做好医联体等药品集中带量采购、阳光采购等的价格谈判工作。做好与集中支付监管账户及服务商业银行网上药款支付、托收合同的签订工作，实现全省二级以上公立医疗机构药款网上支付、网上结算、网上还款。
2.联动实施相关政策，破除以药补医机制。积极参与实施药品支付标准政策、药品带量采购政策、药品激励约束政策以及药品网上集中支付结算政策等。“三流合一”新平台与银行结算系统、与各医疗机构对接是所有政策联动实施的基础，医疗机构只有与药品网上集中采购结算系统对接才能够保障药品激励政策的有效落实。
3.要强化管理，促进合理用药、规范诊疗。加强对合理用药的引导和规范，加强处方点评，坚决治理大处方和不合理用药，降低药品、医用耗材占比。
三、实施步骤
（一）先行试点。庆阳市、白银市和酒泉市作为医改试点城市选择部分公立医疗机构及省级医疗机构，在省医改领导小组办公室的统一部署下先行先试，取得一定成效在总结经验的基础上适时全省推开。
（二）药品范围。试点城市的医疗机构和省级医疗机构所有药品（毒麻精放特殊管理药品及中药饮片除外）分阶段实施网上结算支付。第一阶段所有网上采购药品实施网上集中支付；第二阶段备案采购、直接挂网采购等药品实施网上集中支付。历史拖欠药款由医疗机构按原渠道清算支付。
（三）平台建设。2017年6月底前确定第三方支付机构，2018年6月底前建成第三方支付系统，2018年12月底前完成“信息流、物流、资金流”三流合一药品采购新平台的建设，以及与银行、试点医疗机构的对接，并进行试运行。
（四）药品带量采购及药品支付标准制定工作。2017年将启动新一轮药品集中采购工作，根据国家医保药品支付标准指导意见及中标价格和药品实际销售价格等制定药品支付标准。
四、组织保障
（一）加强组织领导。医药采购与医保联动是医改的重要环节，在医改办的统一领导下，各级发改、财政、人社、卫生、食药监、公共资源等部门要各司其职、分工协作、合力推进。医改领导小组办公室是三医联动的牵头部门，负责统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。试点城市政府要高度重视，建立协调机制，明确责任分工，加大医药采购与医保联动的推进力度。
（二）建立资金预付制。在落实分级诊疗的基础上，探索建立综合医院和中医医院多种付费方式相结合的复合付费方式，按照年度及付费方式不同实行总额预付制，同时加快城乡医保基金支付进度，确保医院流动资金充足。
（三）确保互联互通。省级药品集中采购平台、人口健康信息平台、医疗机构HIS系统、医疗保障信息平台（新农合信息平台）、银行等要科学论证平台建设和改造方案，按规定做好平台数据接口的各项对接，确保采购结算数据和资金安全。试点城市医疗机构和省级医疗机构要主动配合，与各相关平台无缝对接和数据共享。
（四）强化监管考评。省医改办、省卫生计生委、省财政厅、省人社厅、省公共资源交易局等部门要加强对全省药品集中采购支付工作的指导检查和考核评估，并根据实际情况动态调整相关政策。要加强医疗机构药品使用的科学规范管理，做好目录遴选、计划申报、价格谈判、合理用药指导、临床路径培训和用药评价，加强处方点评，坚决治理大处方和不合理用药，做到总费用和药品价格“双控”管理。做好拖欠药款的清还工作。
（五）积极宣传引导。要广泛宣传药款集中支付对推行“三医”联动的重大意义，促使医疗机构、医生、患者全面了解“三医”联动相关政策，增强群众和社会各界对医改的获得感和支持度。