《中国医改发展报告2016》案例 | 上海市：建设以家庭医生为基础的分级诊疗制度

新一轮医改以来，上海顺应经济社会发展带来的疾病谱变化，着眼于打造“健康上海”、不断提升市民的健康水平，将医疗卫生事业的重心从疾病治疗向健康促进转变，积极借鉴国际经验，逐步建立与国际接轨、符合中国国情、上海市情的家庭医生制度，并以家庭医生签约服务为切入口，稳步推进分级诊疗制度建设。自2011年起，上海市启动家庭医生制度构建，目前已覆盖全市所有社区，签约居民1027万人，签约率44%，居民对家庭医生制度的知晓率达到88%，92.1%的居民表示找家庭医生就诊方便，对家庭医生服务态度与服务效果的满意度分别达到95.5%和89.1%。

2015年底以来，上海市启动新一轮社区卫生服务综合改革，制订了《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》，赋予家庭医生可充分调动的卫生资源，构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度，开展对签约居民医保费用管理的改革，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”。上海市以老年人和慢性病患者为重点，进一步开展“1+1+1”医疗机构组合签约试点（即居民签约一家社区卫生服务中心、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构），优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求。

1.分工协作，构建整合型医疗服务体系。构建分级诊疗制度，首先要明确和落实各级医疗机构的分工定位，扭转大医院人满为患、基层资源利用不足的现状。为此，上海运用大数据方法和疾病诊断相关分组（DRGs）原理，建立公立医院病种组合指数，形成科学的医疗服务评价机制，并将其与政府投入、医保支付、费用控制、床位规模等挂钩。利用这一手段，促进三、二级医院优化病种结构，将常见病和诊断明确的慢性病下沉到社区，逐步实现三、二级医院以专科为主、以承接转诊为主，重点承担疑难杂症诊治任务；社区卫生服务中心以全科为主、以首诊转诊为主，重点承担常见病、多发病诊治任务。

加强家庭医生对签约居民健康管理，定期对签约居民进行健康评估，掌握签约居民的主要健康需求，对签约居民进行分类管理，提供针对性服务。建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序，居民在签约后，可在签约医疗机构组合内根据自身疾病情况选择任意一家医疗机构就诊，如因实际情况需至签约医疗机构组合之外医疗机构就诊的，需由家庭医生（或签约二级医疗机构）转诊。按照上述规则，方可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。

2.做强基层，夯实分级诊疗体系的基础。针对社区卫生服务机构技术水平相对薄弱的问题，一方面抓好外部支撑，一方面抓好内涵提升。

强化外部支撑，三、二级医院以专病联合体的形式，重点支撑提升高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病诊疗能力；组建区域性影像、检验、心电诊断中心，实现社区诊断水平同质化；专门划出一定比例的门诊号源和住院床位，向家庭医生与签约居民优先开放。

按照国家卫生信息化“352121”总体规划，上海已完成了两期健康信息网建设工程，建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，构建了市、区（县）两级数据共享交换平台，在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。市级数据中心已集聚了近100亿条的诊疗数据，并以平均每天1800多万条的速度增加。各区以二三级医疗机构为依托，建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心，通过信息技术手段，推动优质医疗资源的整合与下沉。

注重内涵提升，社区卫生服务中心以健康管理为核心，以居民电子健康档案为基础，重点加强健康风险管控和干预，提供健康指标监控与治疗指导、慢性病1—2个月长处方配药等服务。家庭医生依托社区平台开展健康管理与医保费用管理，逐步建立“守门人”制度。推进健康大数据在深化医改、居民健康管理中的应用，包括：建立社区卫生综合管理平台，实现全面预算管理、卫生服务监管、绩效考核、财政资金拨付、薪酬总额核定等功能，通过社区卫生云管理APP，实时、动态、客观反映各区县、各社区的改革进展，形成“倒逼”机制；建立分级诊疗的支持平台，实现签约信息在市级平台、区县平台、医疗机构、医保之间的同步，支撑预约转诊、处方延伸、药品物流配送等核心改革举措的实施；建立家庭医生管理医保费用的支持平台，使家庭医生及时完整地掌握签约居民在二、三级医院的就诊记录、处方信息和费用信息，开发费用审核系统，并与市医保系统对接，根据上一年签约居民在各级医疗机构实际年医保费用，核定家庭医生对签约居民医疗费用额度指标,赋予家庭医生对签约居民在各级医疗机构就诊所发生医疗费用的监管职能，帮助居民合理控制医疗费用增长。此外，充分利用大数据开展社区诊断，建立基于大数据的知识库系统，开发和应用主要慢病高危人群筛查系统，形成连续、动态、个性化的健康管理模式。

3.人才为本，打造高水平全科医生队伍。构建分级诊疗制度关键在人，特别是作为“守门人”的社区全科医生队伍。按照4名/万人口的国际通行标准，上海全科医生队伍还有近50%的缺口。为此，上海一是抓源头培养，通过医教结合，优化医学院校教育资源布局，组建上海健康医学院，加大医学应用型人才培养；在住院医师规范化培训中，专门设计了全科医生培养模式。同时，针对农村地区实际，依托医学院校从“本乡本土”定向招生培养全科医师，充实农村基层卫生人才队伍，培养“新春苗”。二是抓职业发展，将社区卫生服务中心高级职称比例从3—5%调高到5—8%、中级职称比例从25%调高到45%，并在进编落户、职称评审等方面，重点向家庭医生倾斜。深入推进社区卫生绩效工资改革，确定与家庭医生健康管理责任相适应的收入预期，体现家庭医生劳动价值、激发其活力。三是抓社会认知，塑造职业认同，强调全科医生与专科医生是分工不同而非层次高低，提升家庭医生的职业荣誉感；提升社会认同，每年开展十佳家庭医生、全科医师基层服务卓越奖、社区好中医评选，编排了全国首部家庭医生现代原创沪剧《51把钥匙》，拍摄家庭医生微电影、编写《家庭医生的故事》，以戏剧等形式弘扬家庭医生精神，使市民理解、认同、尊重家庭医生，努力把家庭医生打造成一份有尊严、受尊重的职业。

4.机制撬动，稳步推进分级诊疗体系建设。通过机制设计，引导各方同向而行。社区层面，实行全面预算管理，制定6大类141项社区卫生服务基本项目，建立与标化工作量对应的岗位设置、绩效评价、财政补偿、薪酬核定标准，实现责、权、利相统一，形成明确的利益导向。医院层面，强化公立医院内涵发展，控制单体规模，连续10年开展市级医院绩效评价。特别是在内部分配机制上推行“两切断、一转变”（即切断医务人员绩效考核、收入分配与科室经济收入直接挂钩的关系，转变按科室收支结余提成分配的模式），支持公立医院转变发展方式，让三级医院专注疑难杂症，为社区卫生服务中心发展提供支撑与空间。居民层面，正视“一卡走天下”的就医秩序现状，以老年人为重点，吸引居民选择签约，减小社会阻力、稳步推进改革。针对老年人等签约人群需求设计叠加配套政策和服务，包括健康评估与针对性健康管理、签约医疗机构内预约优先就诊、预约优先转诊至上级医院（上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放）、慢病长处方（慢性病签约居民可一次性配到1-2个月药量，减轻往返医疗机构次数）、延续上级医院用药医嘱（经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，在回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院处方药品，并通过第三方物流实现配送，满足社区居民针对性用药需求）、医保报销优惠（社区门诊诊查费减免）等。

目前，全市以家庭医生签约服务为核心路径的试点全面推进，分级诊疗制度建设取得阶段性成效。

1.基于标准的社区现代管理制度正在建立。各区县已普遍出台与细化了社区卫生服务综合改革配套文件，从区县、社区两个层面分别确定了社区基本服务项目与标化工作量标准，各区县已普遍核定了2016年度试点社区预期年标化工作总量，社区卫生服务中心也启动编制全面预算，核定本单位家庭医生等医务人员年预期标化工作总量，形成建立社区卫生服务现代管理制度的基础。同时，各区县卫生计生部门会同财政、人社等部门，已普遍核定了2016年区县财政补偿总量与单位标化工作量补偿单价、2016年社区卫生服务中心可分配总额与标化工作量可分配单价，各区县卫生计生委、试点社区根据核定单价，正在从模拟数据转向实际操作与运行，建立基于标化工作量的财政补偿与薪酬分配制度。

2.“1+1+1”签约实质启动。目前全市已有16个区的215家社区卫生服务中心正式启动了“1+1+1”签约，截至2017年1月底，已签约居民140万人，其中60岁以上老年人占签约总人数的86%。

3.就诊下沉效果初显。已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占78.39%，在签约的社区卫生服务中心就诊占59.97%，比上年提高4个百分点，社区已承担了全市38.64%的门急诊量。

4.延伸用药受到居民欢迎。已启动签约的社区卫生服务中心同步开展“延伸处方”政策，社区卫生服务中心已开具“延伸处方”19.5万张，金额3915万元。据测算，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免与药品零差率政策，“延伸处方”药品在社区卫生服务中心开具，居民门诊均次自付平均可减少7.03元，医保基金总体上也能节省支出。

5.健康管理主动性加强。通过明确家庭医生对“1+1+1”签约居民健康管理的结果性考核指标（如血压有效控制率、糖化血红蛋白有效控制率、高血压合并症发病率等），家庭医生对签约居民健康管理针对性进一步提高。

6.签约居民获得感明显提高。对“1+1+1”签约居民，通过实施一系列优惠政策，包括：慢性病长处方、延伸处方、预约优先转诊、针对性的健康管理等，使居民充分感受到签约好处，签约居民普遍反映签约后无论是就诊便捷度、服务针对性，还是费用负担，均切实获得改革红利。随着上级医院预约号源优先预留力度的不断加大与优惠政策的不断落实，签约居民的获得感还将持续提升。

来源：中国医改发展报告