4月19日，为加快推进公立医疗机构药品采购两票制，国家卫生计生委在京召开专题工作座谈会（以下简称“卫计委专题工作座谈会”）。会议强调，各地要以推动建立规范有序、协同配合、保障供应的药品流通政策环境为重点，积极创新监管方式，运用信息化等便捷手段推动落实“两票制”，指导公立医院做好“两票制”的具体事项。
这是国家卫计委继1月19日通过新闻发布会解读《关于在公立医疗机构采购药品采购中推行两票制的实施意见（试行）》[国医改办发（2016）4号]之后，又一次针对药品购销“两票制”做出的专题解读。
医改试点省份及地区6月底前制定两票制方案
“卫计委专题工作座谈会”指出，综合医改试点省份和公立医院改革试点地区要在2017年率先推行“两票制”，于6月底前研究制定本地区推行“两票制”的具体办法，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
此时间表与3月28日全国医改工作电视电话会议设置的“两票制”时间窗口完全吻合。医改工作会议还明确，国务院医改办要到点验收、定期通报，年底前对各省推行“两票制”情况开展一次评估。
事实上，针对评估，医改明星省份安徽第一时间便予以响应，明确近期将对该区域“两票制”执行情况进行专项检查。笔者预判，安徽此次专项检查或将以督办为主，检查为辅。主要原因在于，安徽省“两票制”政策发布早于国家版，而自去年10月发布该省“两票制”实施意见以来，该省卫计委与药监两大联合发文机构均未曾召集过工商企业及医疗机构就“两票制”推进工作进行布置与细化。随着国家层面对“两票制”票数界定、执行细则等逐步明确，安徽省此次“两票制”专项检查更像是“两票制”制度建设的上应下达。
“卫计委专题工作座谈会”再提“两票制”时间表，也是卫生线对医改重点工作的督办。从11个医改试点省份的“两票制”推进情况看，截至4月27日，已有福建、安徽、陕西、重庆、青海、四川、湖南共7个省市出台正式实施方案，宁夏仍停留于网传版内部讨论稿阶段，江浙沪虽未发布“两票制”正式文件，但均未停止医药流通领域相关改革。据了解，上海已有多家医院开始对自身“两票”与“非两票”品种进行梳理、筛选，以承接“两票制”政策。此外，非医改试点省辽宁、甘肃、海南也正式发布了“两票制”方案。
从执行细则看，近日各省发布的“两票制”政策，总体向国家版意见靠拢，均给予企业一定的缓冲期，以消化流通中的“非两票”库存，如四川、湖南版政策。另外，所有发布正式文件的省份中，仅安徽、湖南、重庆将药品上市许可人视为生产企业，也仅有重庆对“国内药品总代”视作生产企业。
表1 医改试点省份两票制最新进展
鼓励创新方式落实“两票制”，保障供应可持续
“卫计委专题工作座谈会”同时指出，公立医疗机构推行“两票制”是一项全新工作，各地要注重加强临床药学服务和医院药学补偿机制建设，积极鼓励市场主体以创新高效的方式落实“两票制”，特别注意防范企业分化组合带来市场的不确定性和药品供应保障可持续的风险。
医疗机构的首要职责是救死扶伤，药品保供是关系民生的大事。事实上，从安徽“两票制”推进经验看，自去年10月安徽省“两票制”政策发布后，该省多个市县级医院就“两票制”的回应是：要求增加或调整配送商，或与现有商业签订保供协议，或要求配送商储备几个月药品量以保障医院用药。而在2017年春节期间，安徽省迎来上千万外地务工人员的返乡就医潮，该省各医疗机构也仅能在保证药品供应的前提下做好“两票制”。
笔者认为，安徽情况并非个例，由于我国异地医保报销体系尚未完全建立，广大欠发达地区在春节短期内迎来就医人员暴增十分常见。安徽省在其“两票制”补丁政策中给予药品委托配送以合法空间，要求不得开票，不得发生购销行为，也是在应对“两票制”下保障药品供应的良方之一。但值得注意的是，针对廉价药、短缺药品，从经济学角度看，“两票制”本身增加了产业链成本，无论从供方积极性角度，还是“两票制”作为一种市场管制规则的影响角度看，都极有可能导致一定范围内的廉价、短缺药品断供。
推行两票制的关键是公立医疗机构如何验票
针对“两票制”推进中的票据审核，“卫计委专题工作座谈会”要求，各级公立医疗机构要严格执行票据管理规定，主动向配送企业索取有关票据，明确企业对发票内容合规真实的责任，并核对票据相关信息、留存备查，具体在药品集中采购合同中予以明确。
据笔者了解，在“两票制”推进中，医疗机构本身对查验药品是否“两票”并无积极性，尤其是在公立医院药品普遍“零差率”的大背景下，药品对医疗机构而言已从利润转为成本中心，绝大多数医疗机构并不愿意花费成本与精力去查验是否两票。
但这并不意味着“两票”监管落不了地。笔者认为，随着各地药政管理信息化建设的逐渐完备，“两票制”的信息化监管和平台化查验将是大势所趋。而在此之前，医疗机构或将监管责任传导至上游商业企业，以配送协议附加条款等形式要求上游商业企业把好“第一票”关卡，保证医疗机构入库药品全部实现“两票”，从这个角度讲，合规、诚信的大型医药商业企业将更加得到上下游青睐。
综上所述，2017必将是“两票制”的落地大年，除医改试点省份外，更多的非医改试点省份“两票制”落地可期。从执行细则看，在遵循国家版意见的主体框架下，各地的“两票制”规则必将特色各异。而在“两票制”推进中，药品渠道重构、保障供应、票据查验等环节都可能经历短期的改革阵痛，医药工商企业应在合规的框架下不断提升效率，优化布局，共同致力于肃清医药流通积弊，在“两票制”环境下实现多方共赢。
（作者牟琼系上海医药战略发展研究院研究员）
■编辑 余如瑾
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