临床故事｜记一例高龄复杂胆囊腹腔镜手术

　　“医生，我想住院做胆囊手术，你看能帮我安排一下吗？”一位老年男性患者来到诊室问我。我当时觉得很突兀，通过询问病史和患者诉求，我一开始本能的犹豫了。这位老大爷已经78岁高龄，20年前因胃出血做过胃大部切除手术，近几年反复出现右上腹疼痛，当地医院B超提示胆囊多发结石伴胆囊炎。平时疼痛发作时就在当地医院输液，保守治疗。近期发现保守治疗效果不佳，疼痛不能有效缓解，遂决定手术治疗。关键是老大爷还有高血压、糖尿病。当地医院给他的答复是只能做开腹手术，而且手术风险很大。老大爷不甘心，所以到大医院来问问，能否做微创手术。

　　我给患者做完体格检查，思考了片刻，本打算婉拒。因为患者目前胆囊炎症处于亚急性期，上腹部脏器之间又有广泛粘连，手术本身就不易，而且患者还要求做腹腔镜手术，难度太大，风险太高。“老大爷，你这个情况估计……”我话还没说完，老人家就打断我了：“茅医生，我知道为难你了，帮帮我吧。你看我现在肚子上已经有一条疤了，再来开膛破肚一次估计老命就没了！”“咦，你怎么知道我姓茅？”我疑惑地看着他。“我来挂号前看了你们科医生的介绍，你擅长胆囊疾病微创治疗，我相信你！”老大爷专注地看着我。“那你知不知道你这种情况做微创手术风险很大？！打几个洞做了一会儿如果不行还是要开大刀？！肚子里其他器官损伤概率也很大？！”我用通俗的语言一连问了他好几个问题。“我知道，别的医生也跟我说了。”他表情淡定地回答，“茅医生，你就努力一下吧！”望着老人家渴望和信任的目光，我答应了，随即给老人家办理了住院手续。我如实告诉他我只能尽力而为，实在不行也只能开腹手术。老人家同意了。

　　术前准备比较顺利，患者的血压、血糖都控制在手术要求范围内，各项辅助检查回馈患者的各项理化指标、心肺功能也差强人意，很快就定了手术日期。术前谈话是必不可少的， “老人家，今天通知一下你子女，来医生办公室找我签字啊。”我边查房边对他说。“不用，我自己签字，有什么直接跟我讲，子女旁听就可以了。”他坚定的回答我。我朝他竖了竖大拇指。

　　很快迎来了手术日，我和我的团队已经做好充分的准备，做了各种手术预案。手术开始就碰到了问题，如何建立气腹呢？上腹部全是脏器粘连，常规手术入路导致肠管损伤的可能性很大。我决定改变方式，从远离原手术切口的脐下缘直视下进腹建立气腹，这样就避免了隐匿性肠管损伤。从观察孔置入腹腔镜镜头探查，手术区域的粘连程度在意料之中，胆囊被肝脏、大网膜、残胃、小肠包裹起来了，而且各个脏器彼此之间还相互粘连。

　　紧接着又一个问题来了：手术是按原计划继续进行呢？还是中转开腹呢？我探查完整个腹腔后，根据自己的临床经验，我决定按原计划进行。由于上腹部粘连范围广，特别是正中，原手术切口下方腹壁下粘连了很多小肠，直接影响主操作孔的放置。我临时改变计划，先从右侧肋缘下、右腋中线穿刺放置二个副操作孔，从副操作孔位置再将主操作孔附近粘连的肠管一一松解下来，最后再放置主操作孔。总算顺利完成前期操作，我的心一下子定了许多。

　　但是，接下来才是主战场。首先要抽丝剥茧般地将胆囊完全暴露出来，同时又不能损伤周围其他脏器。接着要仔细解剖胆囊三角区域，确认相关的重要血管和胆管，这个才是手术成败的关键。患者既往的胃大部切除手术造成了原有区域的正常解剖结构已不复存在，胆囊三角区域已无法分辨出各胆管、血管间走形。怎么办？我突然想起我的老师跟我说过：顺着不行就逆着来呗，再不行两边凑凑呗。意思就是胆囊顺行切除有困难时可以考虑逆行切除，或者顺行、逆行相结合。对啊！我为什么不尝试逆行切除呢。我立刻改变思路，决定尝试逆行切除胆囊。果然，手术区域豁然开朗，虽然胆囊肿胀明显，张力较高，但手术进行得还算比较顺利。终于安全地把胆囊分离下来了，手术得以顺利结束。患者术后恢复得也相当快，术后三天就顺利出院了。老人家出院时那灿烂的笑容和感激的语言就是对我最好的回馈！在这里，我要感谢我的团队，蒋红妹医师、吴菁宙医师，还有手术室和四病区的兄弟姐妹，是大家一起努力为患者保驾护航。

　　作为一名外科医生，特别是年轻的外科医生，我觉得要有创新精神，有时候甚至需要一些“冒险”精神。当然不是指一味蛮干，而是要在自己能力范围内不拘于套路，敢于挑战，灵活机动地来应对。虽然目前医患关系比较紧张，但是我始终相信，讲道理、信任和理解你的病人还是占绝大多数的。回想起当年的誓言，我们为什么不去为这部分病人“冒一冒险”呢？科主任蒋立新主任医师告诉我：“对于这些高龄，基础疾病较多，病情复杂，手术风险大的患者，只要科学评估、完善的术前准备、多学科通力合作，还是可以有所作为的。虽然我们辛苦一点，风险大一些，但最终得益的一定是患者。”

供稿：江阴市中医院普外科  茅伟达