深圳市人民医院龙华分院
阴道分娩知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 谈话地点：
住 院 号： 科室： 床号： 谈话时间： 年 月 日
谈话内容：
阴道分娩是胎儿娩出的一种自然过程，是最好的分娩方式。但有时孕妇需要接受一些措施来帮助胎儿娩出，包括：
□会阴切开助产 □产钳助产 □吸引器助产 □臀位助产
□头位异常时需徒手转胎头
□其它的催引产措施如： □ 催产素点滴； □ 人工破膜；
□ 宫颈扩张球囊（如Cook CRB）促宫颈成熟。
基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿情况会出现瞬间的变化，可能发生意外情况。
阴道分娩潜在风险：
医生告知我阴道分娩可能发生的如下风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然
出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇
会出现药物中毒、过敏或超敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
3）各种因素（包括人工破膜、催产素点滴、促宫颈成熟）引起宫缩过强，可发生胎儿
宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；催引产措施失败需改剖宫产终止妊娠；
4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗；
5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
6）产后有可能发生产后出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；产妇切除子宫后会绝经、丧失生育能力；
7）在分娩过程中有可能因病情变化需要行紧急剖宫产手术；
8）若发生胎盘滞留需行徒手剥离胎盘术或清宫术；
9）羊水栓塞发生率低（4-6/10万），一旦发生，医生会采用必要的抢救措施，但死亡率仍高达80%。
10）其它情况：
。
阴道分娩并发症：
所有经阴道分娩均可发生以下并发症（产钳、吸引产手术时发生的可能性增高）：
1）软产道血肿、会阴切口感染、愈合不良和疼痛，阴道、直肠或膀胱损伤导致的生殖道瘘；
2）会阴切开并不能完全避免会阴裂伤；
3）新生儿产瘤、头颅血肿、颅内出血；新生儿窒息甚至死亡；
4）新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、颅骨骨折、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
5）产钳助产、吸引产、臀位助产造成产妇肛门括约肌损伤的几率增加；
6）产钳助产、吸引产后出现新生儿面部钳痕、头部吸盘痕（通常产后几天自行消失）；
7）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；
8）其它情况：
。
患方意见：
以下是我真实意思的表达：
1）我的医生已经充分告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。
2）我同意医生采用干预措施：□ 同意催产素点滴 □ 同意人工破膜
□ 同意应用宫颈扩张球囊（如Cook CRB）促宫颈成熟
3）我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭等。
4）我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。
5）我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。
6）我同意行手取胎盘术和清宫术。
7）我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。
8）我理解在分娩过程中胎儿面对的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救；同意必要时转入新生儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。
9）我理解我的分娩过程需要多位医生和护士共同参与。
10）我并未得到百分之百成功的许诺。
11）我授权医生对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。
12）我授权医生对死婴进行医疗处置； (同意、拒绝）进行尸体解剖。
患 者 签 名： （必要时患者手印） 年 月 日 时 分
患者家属签名： 与患者关系： 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，其授权的人员签名如下：
患者授权受托人签名： 与患者关系： 年 月 日 时 分
医生陈述：
我已经充分告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
谈话医生签名： 谈话时间： 年 月 日 时 分
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说明：1、表格内容必须逐项认真填写、字迹清晰，不得漏项；医务人员签名必须签全名。
2、“谈话内容”如需增补，医务人员在书写增补内容后必须交患方逐项签名确认。
3、“患方意见”必须由患者或其法定代理人明确表示“同意”或“不同意”，并在横线上手写确定。
4、特殊情况下患者不能书写本人姓名时，如患者为文盲等，可指导其在“患者手印”处按手印。