对疾病负担重的贫困户采取降低大病保险起付线、提高报销比例、多种方式救助等综合性措施进行兜底保障，扶贫开发工作重点县探索多种方式筑牢基层网底，在取得明显成果的同时，也有了新的思索。
五道保障线降低自付比例
江西省赣州市于都县村民刘小平因煤气爆炸被烧伤，被送到赣州市人民医院烧伤整形科治疗住院一个多月的费用是41.4万元，如果没有“五道保障线”，需自付26.6万元，月收入刚2000元的他根本无力承担。“帮扶干部告诉我，因为我是建档立卡贫困户，自己交1.9万元就行。”
县统计局精准扶贫帮扶干部谢金松告诉记者，“五道保障线”分担了刘小平95.4%的费用：新农合报销10万元、新农合大病保险补2万元、商业保险补24.5万元、民政医疗救助2万元、健康暖心基金救助9757元。像刘小平这样的建档贫困人口，在于都县还有13.55万。当地2016年建立了“五道保障线”的重病兜底保障制度，使贫困群众患大病住院报账平均达95%。
于都县卫生计生委主任潘毅介绍，对于这些贫困户，县财政按每年120元的标准资助加入新农合，且报销不设起付线，年封顶10万元。将大病保险报账比例提高10%，并将起付线由15000元降为6000元，最高可补偿25万元。县财政按每人90元的标准购买商业补充保险，不设起付线，按照目录内90%、目录外75%报销，最高补偿可达25万元。民政医疗救助按一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户补偿50%～100%的标准救助，年封顶线3万元。在前四道保障线基础上，县财政和中国福利基金会成立了500万元的“健康暖心”扶贫基金，对剩余个人自付费用的20%补充救助。
于都县卫生计生委干部孙既诚告诉记者，当地实施一站式即时结算。各医疗机构全程代办式报账，报账部门数据互联互通，贫困群众在出院结算时只需支付自付部分。于都县2017年由县财政出资1347万元，为全县所有60周岁以上户籍人口购买商业补充保险，同时对“健康暖心”基金注资3000万元，对贫困群众一般住院疾病兜底报销90%，确保负担比例不超过10%。
潘毅说，有少部分患特大病在本省无法治疗需前往省外就医的贫困户，由于受“目录内”和医保政策限制等诸多限定条件，报账比例相对较低。健康扶贫“五道保障线”政策之间的对象、程序、标准、信息等方面还需要加强衔接。
财政兜底为主的“零自付”
四川省泸州市叙永县建立了政府财政为主的兜底保障机制，让县域内建档立卡贫困人口看病“免单”。
叙永县卫生计生局副局长郑远良表示，全县贫困户中因病致贫的占40.9%。兜底保障机制不仅发挥基本医疗保险、大病医疗保险及医疗扶贫附加保险“三重”保障作用，还要让医疗机构减免、医疗救助资金、帮扶单位等加入。比如，门诊就医的费用，基本医保支付60%，其余的由医疗扶贫专项资金支付；慢性病门诊基本医保支付70%，民政医疗救助资金支付30%；对于县内住院患者，医疗救助将实际费用报销至90%，剩余的10%由帮扶单位或政府统筹解决。
政策实施后，2016年1月～10月，住院治疗贫困人口20488人次，医疗费用5376万元。来自叙永县人民医院、叙永县水尾镇卫生院、水尾镇水星村卫生计生站的反馈显示，住院患者均未自付医疗费用。但2016年当地贫困人口平均住院率为25.6%（全国平均住院率为15.3%）。
对此，分管健康扶贫工作的副县长谢华认为：“按25%平均住院率测算，财政每年新增预算4000万元左右，预计占地方公共财政预算收入7.7亿元的5.2%，占全县总财力41亿元的1%，费用总体可控。为控制费用，政府还规定医疗机构使用基本目录内的药械、药品、耗材。目录外的费用由医疗机构自行承担，这部分费用占比约为8%。”
精准帮扶第三方监督不可或缺
湖北省红安县地处鄂东北大别山南麓，因病致贫、返贫的人口和家庭都超过六成。红安县卫生计生局副局长陈栩翔介绍，2015年年底，全县精准识别未脱贫贫困户23852户、56798人，并确定2家省级医院、县内3家二级医院和14家一级医院作为健康扶贫定点医疗机构，遴选出186种病种进行分级诊疗。2016年，群众自付平均医疗费用497.53元，较健康扶贫启动前下降1542.1元。
据介绍，当地成立了健康扶贫监督委员会，每个月组织召开新农合、定点医疗机构和保险机构三方联席会议。保险公司提供20例出院病例由监督委员会评审，一例不合格病例减10分，不满60分（百分制）的医疗机构，扣除1万元拨付资金，超过80分则奖励1万元。同时，评审医生每次更换，保证监管公平、公正。在保险公司积极参与审核的同时，定点医疗机构积极主动控费。对住院次均费用、县外转诊率、住院例均天数、医务人员诊疗行为、单病种结算严格控制。督促各定点医疗机构严格执行用药目录和高值耗材使用的规定，省级医院目录外药品费用控制在总药品费用的20%以内，县级医院控制在10%以内。
“目前健康扶贫资金全部依靠县级财政拨付，兜底压力大。”陈栩翔建议，救助资金最好能由国家或省级财政统筹，尽量减轻或取消地方投入配套资金。
织牢大网还有诸多注意事项
在目前的重病兜底的模式中，大部分采用基本医保、城乡居民大病保险、民政救助、商业保险、社会慈善捐款等方式共同降低报销比例。“要保证该模式可持续，在筹资和支付方面要注重建立长效机制。”国家卫生计生委发展研究中心医疗保障室副主任顾雪非指出，筹资需要保障可持续的财政投入。费用支出要界定“保基本”的边界。可通过分级诊疗、设置县外定点医疗机构、按病种付费、加强费用监控等方式提高基金使用效率。
商业保险在重病兜底模式中成为重要补充。但目前商业健康险面临统筹层次低、管理成本高、风险大、利润低等问题，如何调动商业保险公司的积极性？顾雪非建议，可参考大病保险保本微利的模式运行，或者由承办大病保险的公司承办减少成本。也可由政府购买经办服务，保险公司不承担基金盈亏。另一方面，保险公司自身对于扶贫帮扶类保险的定位，应按照非盈利产品来定义，注重其带来的社会效益。
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编辑：陈天宇 孟叶林