作者：刘杰
湖南诺舟大药房连锁有限公司技术指导/拜廷糖尿病管理学院带教老师
笔者从诺舟拜廷糖尿病生活馆一名普通的糖专员，成长为一名负责诺舟内部糖专员培养的技术指导老师，同时又兼任拜廷糖尿病项目主管集训班培训带教老师，随着对患者服务案例的积累和培训带教经验的增加，一直在思考一个问题：如何能够更多更好的为糖尿病患者输出有效的解决方案，从而让糖尿病患者更加主动地参与到糖尿病综合管理的各个环节中。
我们都知道，一个综合方案的输出是一个非常复杂的过程，而一个综合方案评估与优化，不只体现在整个方案输出的专业性、合理性、可行性，重中之重还要关注患者的依从性问题，甚至可以说，有时候患者依从性将决定整个综合治疗方案的效果。
世界卫生组织(WHO)将依从性定义为:根据医疗工作者的建议，患者采纳的某种包括药物、饮食和生活方式的改变。那今天我们就来谈谈该怎么改善患者的依从性。
一、知己知彼百战百胜。建立以患者为中心的双向沟通服务模式，是依从性建立的前提。
大家在服务过程中，有时候会感到很费解：我们关注病情、详细询问病史，甚至把每个方案药物画图，把每个药物的特点、作用点、来龙去脉向顾客一遍一遍又一遍讲清楚，恨不得把一个糖尿病患者也培养成半个专家，而最后的结果却是患者并不会严格实行你的方案，也可能暂时实行你的方案，之后还是觉得不妥，便自行加量、减量、替代或停药，导致整个方案到最后没有起到应有的效果，也不能解决患者遇到的问题。
这不仅影响患者对我们的信任，也会降低专员的自信度。那问题出在哪里呢？个人总结这可能是单向灌输的弊端，其实在综合方案给出之前我们不妨静下心来，听听患者是怎样看待自身疾病的，也试着了解下他对于这个疾病的认识程度，在整个方案给出之后，问问患者——您对整个方案还有什么想了解的？或是您对整个方案是否有不同见解，是否也认可这个方案？
这样我们与顾客才建立了真正双向的沟通,让患者自己也参与到方案的调整当中。站在顾客的角度思考问题，了解患者的真实想法，也有利于后面整个方案的实施及后期的干预，否则再完美的方案，也只能是空中楼阁。
我们会经常遇到很多这样的顾客。例：一个阿姨血糖很高，跟她说了很久包括整个方案的输出和注意事项，但阿姨一直没出声，而且很犹豫，后来我说，这个方案现在对于她来是比较合适的选择，费劲心思一直说这个方案对她是多么多么的好，也急切的希望得到阿姨的认同，主观认为这样就可以帮阿姨改善现在所存在的情况。但是，直到我问“阿姨您对于这个方案还有什么不同的看法或者是不了解的”时，阿姨才终于说出自己真实的想法——她说，以她对这个药的了解，这个药对身体的副作用很大，特别是对肝肾的副作用，能不能吃两天就不吃了，或者是量吃的少一点。在了解阿姨的想法之后，我向她做了合理的解释，并且告诉她选择的利弊。最后在连续跟踪的情况下阿姨血糖控制得非常平稳。
想想这个例子，如果当时不问问她的一些顾虑，让她说出自己真实的看法，这个阿姨可能当时会接受这个方案，但回去之后她可能会减量或是最终拒绝，那么直接影响的就是治疗效果。所以多倾听患者的声音，不只是我们所需要了解的信息，还有他对这个方案的质疑，甚至是她对整个世界观，价值观的一些看法，我们要确切知道为什么患者不愿意这样做的原因及心理动机。要不然我们听到的后果就是，这个药吃了升血糖，这个药吃了没效果，十几年的高血糖了，血糖还是降不下去，并发症还是来了。
以患者为中心进行双向沟通的法则，关键在于让患者说出自己内心的矛盾与纠结，而要让患者表达内心，说出自己真实的想法，这时候我们就需要我们在与患者沟通中，多用开放式的提问并对患者陈述进行引导，而亲切的言语、温和友善的态度、应有的同理心等，都可以使患者感到宽慰，增加信任感。比如，自卑失去信心的患者，我们需要鼓励；顽固不化的患者，我们需要用“吓“即“下危机-告知危害”；对于对糖尿病认知比较浅的患者，需要将更多的专业词汇转换成通俗易懂的语言，比如我们常说的“胰岛素抵抗”、“胰岛素分泌不足”都是一个模糊概念,患者往往搞不明白。当然，对于本身比较关注病情并且糖尿病认知比较深的患者,我们也可以用专业名词来表述,患者会更加能够理解，更加能够相信我们的专业，并引起共鸣。
二、一诺千金，胜过啰嗦一堆。巧妙利用承诺一致原理，引导顾客承诺并履行自我管理义务，有承诺就有依从性。
承诺一致原理常常被应用于很多公司的营销与管理当中，同样它也适用于我们的糖尿病患者的综合管理，当一个人做出公开的承诺时，也会保持行为的一致性，自身会产生相应的责任或者说一种无形的压力，有时候哪怕他最后没有完成最终的目标，那也是会离目标很近，或者说比没承诺之前要好很多。
而这一个方法，我们也试用了很多顾客，屡试不爽，比如，有很多患者不愿意测血糖，哪怕你给他制定了非常完美的血糖谱，苦口婆心，他都不愿意，这时候我们可以充分利用这个原理，提示顾客主动制定血糖监测计划之后再进行合理性评估，及时告知患者如果能按照制定的血糖谱来监测血糖，您就需要在我们的药历本上面签个名字证明您能做到，您对您自己负责，我们才可以对您负责，这样您就可以继续享受我们无痛免费监测，这时候一般顾客都会签字，虽然从以往经验来看也有些患者仍然没有完全做到按血糖普来测血糖。但是会比他开始不作出承诺之前要好很多。你规定的这个星期要测四次，一般都会有四次，只是可能不是按照你规定的时间来的，但是这也是一个进步的开始。
后来，这个原理也被运用到那我们的血糖仪销售过程中，当顾客购买血糖仪的同时，顾客必须学会血糖仪的操作并且在顾客知情书上面签字代表顾客许诺已经完全学会，而且会及时的监测血糖，这时我们才会帮顾客包装好。这就是承诺一致原理，利用得当可以大大改善顾客依从性。
三、是药三分毒，副作用教育要前置。提前告知患者药物可能带来的不良反应以及处理办法，也能带来用药依从性。
在我们专员日常工作中，在我们做方案的时候，喜欢跟患者更多的说的是药物的特点以及作用，药物不良反应和注意事项往往是我们专员容易忽视的问题，最容易忽视的问题其实也往往是患者最关注的问题，这就要求我们专员对每个药物的不良反应以及注意事项、禁忌症非常清楚，比如2型糖尿病肥胖患者首选药物二甲双胍，经常会使患者胃胀腹泻以及呕吐，这些都需要我们提前告知患者，不要等到患者出现问题反过来诉说，这个时候解释的再清楚，患者对于我们也会产生一种不信任的感觉，信任的建立会直接影响到患者的依从性，所以药物的不良反应注意事项也是我们必须提前告知的，这样才不会让患者感觉你在强迫她使用一种药物，或者说我们有推销的行为。保持我们与患者沟通之间所有的药物信息以及病情都是透明的，这样在患者服用药物中，我们才可以起到相应药学服务干预作用，帮助患者一起解决问题。
四、启蒙教育，细节决定成败。启蒙教育与误区教育越细致依从性越高。
通过大量的患者服务，我们发现糖尿病管理其实是一个启蒙教育的过程，对患者的误区教育越细致，往往患者的依从性也越高。不管是正在调整的方案或是已经调整的方案，我们都需要完整的血糖谱，然而整个患者服务教育过程中，我们发现最难的就是血糖监测教育，我们在不断普及监测的意义，并为患者制定合理的血糖谱，免费送机，但患者就是不愿意测血糖，这个时候就需要我们利用好我们的血糖监测卡，循序渐近的制定我们的血糖监测点，不要一天就测四个点或是八个点，我们一般预约顾客一天监测两个点，把日期和监测点对应起来，就很明确的告知顾客应该在几月几号测哪一点的血糖，而不是简单就告知顾客一个血糖谱，这样顾客很难按照你的规定做好血糖的监测，也不知道什么时间来测血糖，最后我们看到的是，他就是依从性不好，他就是不来测血糖的结果，及时告知顾客我们怎么使用监测卡，日期怎么填，以及各个监测点怎么填写在表格中，我们发现很多顾客都没有记录的习惯，所以这要求我们在工作中更加严谨细心的做好每一步，对于预约好的顾客，我们还需及时的做好回访跟踪服务，每一个患者的依从性都不好培养，不管是临床上还是在药房，但并不是代表着这不能被所改变，只要我们多站在患者的角度去思考问题，替患者化解血糖监测过程中的障碍，尽可能的让操作简单便利，我们会发现有些依从性不是不好，而是看我们是否想改变，而这个过程教育的细节决定成败。
五、微信群课堂显神通，患者教育需真功。拥抱互联网+，创新教育方法与渠道，利用碎片时间提升患者知情性，知情性越高依从性越大。
我们都知道患者教育在改善患者依从性方面的重要作用，因此我们可通过定期组织患教活动对糖尿病患者进行用药指导、血糖监测、饮食运动教育、心理辅导等。在患者教育过程中，我们除了密集的开展常规线下小班教育，也在不断的探索以互联网+为依托的新兴教育渠道和教育方式。现在我们利用微信群课堂的形式将患者教育的作用发挥到极致，而且相比于线下定期组织的患者教育活动，微信群课堂在提高患者依从性方面也有其独特的优势。
首先，微信群课堂的操作十分简便，几乎没有学习成本，硬件方面也只需一个手机便可以同时面向几十甚至上百人，而且不受场地的限制。
其次，随着移动互联网的发展，即使是在老年人群体中，智能手机也已相当普及，而且手机微信的使用度也颇高，而且每天有相当长的时间是停留在微信平台。这样就使得我们微信群课堂的传播有效性特别高。
最后，微信群在与患者进行交流时也有着时效上的优势，不管是对患者努力改进行为的正向鼓励还是反向错误的提示都可即时进行。
综合以上优势，利用微信群课堂我们可以大大提高进行患者教育的频率与规模，根据我们的经验来看每周一至周五连续可进行五次，每天定在手机使用活跃度比较高的晚上9点半左右，每次的时间为三分钟便于患者消化接受，微信课堂应以语音形式进行以建立临场感，讲授内容应坚持不间断进行，且时间固定以培养患者的听课习惯提高信任感。
以微信为纽带将我们的糖尿病服务渗入到患者的日常生活当中，并对患者的行为改变产生潜移默化的作用，最终达到患者在药物、饮食、和生活方式上的改变。都在说患者依从性的改善，难就难在患者教育服务，对，确实这是一条任重而道远的路，但经过近半年的实践发现我们在微信群课堂上面，确实是收到了意想不到的效果。
糖尿病作为一个终生伴随的慢性疾病，其治疗理念的重点在于改变患者的行为习惯及生活方式，进而预防和控制并发症的发生和发展。正如我们常说的糖尿病也许并不是一种病，而是一种生活方式的改变，而这也是提高患者依从性的应有之意。
糖尿病患者教育在路上，一起努力，改变糖尿病，希望你我齐参与。
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